Gestion de l'impuissance chez le patient diabétique
Les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (iPDE5) comme le sildénafil, le vardénafil et le tadalafil constituent le traitement de première ligne recommandé pour la dysfonction érectile chez les patients diabétiques. 1
Approche thérapeutique algorithmique
Étape 1 : Évaluation du risque cardiovasculaire
- Effectuez une évaluation du risque cardiovasculaire avant d'initier tout traitement, car la dysfonction érectile est un marqueur indépendant de maladie coronarienne et peut prédire des événements cardiovasculaires futurs 2, 1
- Catégorisez le patient comme risque faible, intermédiaire ou élevé en utilisant un outil validé 1
- Les patients à haut risque cardiovasculaire doivent être stabilisés par un traitement cardiologique avant d'envisager l'activité sexuelle ou le traitement de la dysfonction érectile 1
Étape 2 : Révision médicamenteuse
- Examinez les médicaments actuels pour identifier les contributeurs potentiels à la dysfonction érectile, notamment les diurétiques et les bêta-bloquants, et envisagez des alternatives thérapeutiques 1
- Vérifiez l'absence de prise de nitrates, qui constituent une contre-indication absolue aux iPDE5 1, 3
Étape 3 : Optimisation métabolique
- Optimisez le contrôle glycémique (HbA1c <7%) pour prévenir la progression de la neuropathie autonome, car un mauvais contrôle glycémique augmente le risque de dysfonction érectile de 2,3 fois 2, 4
- Recommandez des modifications du mode de vie, incluant la perte de poids chez les patients obèses 1
- Gérez les facteurs de risque cardiovasculaires associés 1
Étape 4 : Traitement pharmacologique de première ligne
Pour les patients à risque faible à intermédiaire, débutez un iPDE5 1:
- Tadalafil 5 mg quotidien ou 10-20 mg à la demande 1
- Alternatives : sildénafil ou vardénafil 1
- Ces médicaments agissent en retardant la dégradation du GMPc, produisant une relaxation du muscle lisse dans le corps caverneux et augmentant le flux sanguin 1
- L'efficacité des iPDE5 est indépendante de la durée du diabète, du contrôle glycémique et des complications microvasculaires 1
Doses maximales souvent nécessaires chez les diabétiques, car la dysfonction érectile diabétique est plus sévère et plus résistante au traitement 5
Étape 5 : Traitement de deuxième ligne
Si les iPDE5 échouent ou sont contre-indiqués 6, 7:
- Injections intracaverneuses d'alprostadil comme option standard 6, 7
- Combinaison de papavérine, phentolamine et alprostadil représente l'option pharmacologique intracaverneuse la plus efficace pour les non-répondeurs à l'alprostadil seul 6
- Alprostadil transuréthral comme alternative 5
- Dispositifs à vide 5, 7
Étape 6 : Traitement de troisième ligne
L'implantation de prothèse pénienne peut être envisagée dans les cas réfractaires au traitement, avec d'excellents résultats fonctionnels et de sécurité chez les patients correctement informés 6, 7
Considérations spécifiques au diabète
Facteurs de risque à identifier
- La neuropathie autonome augmente le risque de dysfonction érectile de 5,0 fois 2, 1
- La durée du diabète augmente le risque de 2,0 fois 2, 1
- Les complications diabétiques (néphropathie, rétinopathie, neuropathie périphérique) augmentent significativement le risque 2, 1
- L'hypertension augmente le risque de 2,1 fois 2, 1
Prévalence et impact
- Le diabète augmente le risque de dysfonction érectile d'environ 4 fois par rapport à la population générale 2, 1
- La prévalence de la dysfonction érectile chez les hommes diabétiques varie de 35% à 90% 1, 5, 8
- Les hommes diabétiques âgés de 45-49 ans présentent une fréquence de dysfonction érectile similaire aux hommes non-diabétiques de plus de 70 ans 2
Pièges à éviter
- Ne jamais prescrire d'iPDE5 chez les patients prenant des nitrates - risque d'hypotension sévère potentiellement fatale 1, 3
- Ne pas négliger les composantes psychogènes (anxiété, dépression, phobies sexuelles, stress), même en présence de complications neuropathiques 2
- Ne pas ignorer l'hypogonadisme, fréquent chez les diabétiques, qui nécessite identification et traitement 5, 7
- Rechercher une perte visuelle soudaine (neuropathie optique ischémique antérieure non artéritique) chez les patients sous iPDE5, particulièrement ceux avec facteurs de risque vasculaires 3
- Conseiller de consulter immédiatement en cas d'érection durant plus de 4 heures (priapisme) 3
- Surveiller la perte auditive soudaine, rapportée avec les iPDE5 3
Approche psychologique
Le traitement psychologique est bénéfique, car la dysfonction érectile et le diabète impactent négativement l'estime de soi masculine et génèrent dépression et anxiété 7