What is the best approach to treating headaches?

Pendekatan Terbaik untuk Mengatasi Nyeri Kepala

Untuk nyeri kepala akut ringan hingga sedang, mulai dengan ibuprofen 400 mg atau kombinasi aspirin-asetaminofen-kafein sebagai terapi lini pertama, sementara untuk nyeri kepala berat atau migrain yang tidak responsif, gunakan triptan (seperti sumatriptan) atau terapi IV dengan kombinasi metoklopramid 10 mg plus ketorolak 30 mg. 1, 2

Algoritma Penatalaksanaan Berdasarkan Tingkat Keparahan

Nyeri Kepala Ringan hingga Sedang

• NSAID sebagai pilihan utama: Ibuprofen 400 mg, naproxen sodium 500-825 mg, atau aspirin menunjukkan efikasi signifikan dengan profil tolerabilitas yang baik 1, 2
• Asetaminofen 1000 mg dapat digunakan, tetapi dosis lebih rendah (500-650 mg) tidak menunjukkan perbaikan statistik yang signifikan 1
• Kombinasi aspirin-asetaminofen-kafein memberikan analgesia sinergis dan meningkatkan absorpsi analgesik 2
• Mulai pengobatan sedini mungkin saat serangan masih ringan untuk meningkatkan efikasi 1, 2

Nyeri Kepala Sedang hingga Berat (Migrain)

Triptan sebagai terapi lini pertama untuk migrain moderat-berat:

• Sumatriptan, rizatriptan, naratriptan, atau zolmitriptan menunjukkan bukti kuat 1, 2
• Sumatriptan subkutan 6 mg memberikan efikasi tertinggi (59% bebas nyeri dalam 2 jam), meskipun dengan efek samping lebih tinggi 2
• Triptan intranasal berguna untuk pasien dengan mual dan muntah 1, 2
• Kontraindikasi: Hindari pada pasien dengan penyakit kardiovaskular atau risiko tinggi karena efek vasokonstriksi 3

Alternatif jika triptan gagal atau kontraindikasi:

• Gepants (rimegepant, ubrogepant, zavegepant): Antagonis reseptor CGRP yang dapat menghilangkan gejala dalam 2 jam pada 20% pasien 1, 3
• Lasmiditan (agonis 5-HT1F): Aman untuk pasien dengan faktor risiko kardiovaskular 3
• Dihydroergotamine (DHE) intranasal: Bukti baik untuk efikasi dan keamanan sebagai monoterapi 1, 2

Terapi IV untuk Nyeri Kepala Berat di Setting Gawat Darurat

Kombinasi yang direkomendasikan:

• Metoklopramid 10 mg IV + Ketorolak 30 mg IV sebagai terapi kombinasi lini pertama 2
• Metoklopramid memberikan analgesia sinergis melalui antagonisme reseptor dopamin sentral, bukan hanya untuk mual [2, @14@]
• Ketorolak memiliki onset cepat dengan durasi sekitar 6 jam, risiko minimal untuk rebound headache 2

Alternatif antiemetik:

• Proklorperazin 10 mg IV efektif meredakan nyeri kepala, sebanding dengan metoklopramid 1, 2
• Proklorperazin memiliki profil efek samping lebih baik dibanding chlorpromazine (21% vs 50% kejadian efek samping) 2

Peringatan penting:

• Hindari opioid (termasuk hydromorphone) kecuali semua terapi lain gagal atau kontraindikasi, karena risiko ketergantungan, rebound headache, dan kehilangan efikasi 1, 2
• Batasi ketorolak pada pasien dengan gangguan ginjal, riwayat perdarahan GI, atau penyakit jantung 2

Terapi Pencegahan (Profilaksis)

Indikasi untuk memulai terapi pencegahan:

• ≥2 serangan migrain per bulan dengan disabilitas ≥3 hari per bulan 4, 5
• Penggunaan obat akut >2 kali per minggu (risiko medication-overuse headache) 4, 5
• Kontraindikasi atau kegagalan terapi akut 4, 5
• Kondisi migrain yang tidak biasa (hemiplegic migraine, aura berkepanjangan) 5

Obat lini pertama untuk pencegahan:

• Propranolol 80-240 mg/hari atau timolol 20-30 mg/hari: Bukti kuat untuk efikasi 4, 5
• Topiramate 100 mg/hari (biasanya 50 mg dua kali sehari): Bukti yang muncul mendukung efikasi 5
• Candesartan: Sangat berguna untuk pasien dengan hipertensi komorbid 5

Obat lini kedua:

• Amitriptyline 30-150 mg/hari: Efektif terutama untuk pasien dengan migrain dan tension-type headache campuran atau depresi 4, 5
• Divalproex sodium 500-1500 mg/hari atau sodium valproate 800-1500 mg/hari: Kontraindikasi absolut pada wanita usia subur karena efek teratogenik 4, 5

Implementasi terapi pencegahan:

• Mulai dengan dosis rendah, titrasi perlahan hingga manfaat klinis tercapai atau efek samping membatasi 4, 5
• Periode uji coba yang adekuat: 2-3 bulan untuk obat oral, 3-6 bulan untuk antibodi monoklonal CGRP 4, 5
• Gunakan buku harian nyeri kepala untuk memantau frekuensi serangan, keparahan, durasi, disabilitas, dan respons terapi 4
• Pertimbangkan tapering atau penghentian setelah 6-12 bulan terapi yang berhasil 5

Terapi Non-Farmakologis

Intervensi rehabilitasi dengan bukti "weak for":

• Fisioterapi: Kombinasi metode termal, pijat trigger point, dan teknik mobilisasi/manipulasi lebih baik daripada intervensi sham atau obat dalam mengurangi frekuensi dan intensitas nyeri kepala 1
• Latihan aerobik atau strength training progresif: 2-3 kali per minggu selama 30-60 menit untuk aerobik; strength training tubuh atas yang diawasi 3 kali per minggu selama 30 menit 1

Intervensi behavioral medicine:

• Bukti untuk biofeedback, cognitive behavioral therapy, mindfulness-based therapies, dan progressive muscle relaxation bersifat campuran atau tidak cukup untuk rekomendasi definitif 1

Perangkap Klinis yang Harus Dihindari

Medication-Overuse Headache (MOH):

• Terjadi dengan penggunaan obat akut >2 kali per minggu, menyebabkan peningkatan frekuensi nyeri kepala hingga menjadi harian 1, 2
• Jangan meningkatkan frekuensi penggunaan obat akut sebagai respons terhadap kegagalan terapi; transisi ke terapi pencegahan 2
• Batasi terapi akut maksimal 2 hari per minggu 2

Kegagalan triptan:

• Kegagalan satu triptan tidak memprediksi kegagalan triptan lain; coba triptan yang berbeda 2
• Pastikan pemberian dini saat nyeri masih ringan 2
• Pertimbangkan perubahan rute (misalnya, subkutan jika oral gagal) 2
• Coba terapi kombinasi dengan NSAID kerja cepat untuk mencegah relaps (40% pasien mengalami rekurensi gejala dalam 48 jam) 2

Kesalahan dalam terapi pencegahan:

• Durasi uji coba tidak adekuat (<2-3 bulan) 4, 5
• Memulai dengan dosis terlalu tinggi, menyebabkan tolerabilitas buruk dan penghentian 5
• Gagal mengenali MOH yang dapat mengganggu terapi pencegahan 4
• Tidak mempertimbangkan komorbiditas (misalnya, hindari valproate pada wanita usia subur) 5

Pertimbangan khusus:

• Efek antikolinergik amitriptyline, terutama pada pasien lanjut usia dan dengan komorbiditas jantung multipel 1
• Risiko overdosis dengan amitriptyline 1
• Metoklopramid dan proklorperazin: Risiko tardive dyskinesia, hipotensi, takikardia, aritmia 2