Clínica de Afectación de Médula Dorsal
El manejo de pacientes con lesión medular requiere un enfoque multidisciplinario coordinado que incluye equipos de emergencia, anestesiólogos, intensivistas, cirujanos y especialistas en rehabilitación, con cada etapa del cuidado siendo crítica para maximizar la recuperación neurológica. 1
Manejo Inicial y Estabilización
Inmovilización Espinal
- Se recomienda inmovilizar la columna vertebral de cualquier paciente traumatizado con sospecha de lesión medular de forma temprana para limitar la aparición o agravamiento del déficit neurológico en la fase inicial 1
- Esta inmovilización debe mantenerse hasta que la columna vertebral haya sido completamente evaluada por un cirujano de columna 2
Manejo de la Vía Aérea en Lesión Cervical
- En pacientes con lesión medular cervical o sospecha de la misma, se sugiere estabilización manual en línea combinada con remoción de la parte anterior del collar cervical durante los procedimientos de intubación traqueal para limitar la movilización de la columna cervical y promover la exposición glótica 1, 3, 4
- Para la intubación traqueal prehospitalaria, se recomienda un procedimiento que integre inducción rápida con laringoscopia directa, uso de bougie elástico de goma y retención de la columna cervical en el eje sin maniobra de Sellick para aumentar la tasa de éxito en el primer intento 1, 3, 4
- Los pacientes con lesión medular cervical alta (C4 o superior) deben ser intubados inmediatamente, mientras que aquellos con lesiones más bajas deben evaluarse caso por caso 2
Manejo Hemodinámico
- Mantener una perfusión adecuada de la médula espinal es crítico para prevenir lesión secundaria y promover la recuperación neurológica 3, 4
- Se debe mantener una presión arterial media (PAM) >85-90 mm Hg durante al menos 1 semana para asegurar una perfusión adecuada de la médula espinal 3, 4, 2
- Pueden ser necesarios vasopresores para lograr estabilidad hemodinámica 3, 4
- Evitar la sobrecarga de líquidos; usar productos sanguíneos en lugar de cristaloides o coloides para la reanimación con volumen cuando sea apropiado 3
Manejo Respiratorio
- La identificación y manejo temprano de complicaciones respiratorias es esencial, particularmente en lesiones cervicales altas (por encima de C5) que comúnmente afectan la función diafragmática 3, 4
- En el contexto agudo, la mecánica respiratoria estará alterada con cualquier lesión medular por encima de T11 2
- La traqueostomía debe considerarse cuando se anticipa soporte prolongado de la vía aérea, particularmente cuando la capacidad vital residual está significativamente disminuida 3, 4
- La traqueostomía temprana (<7 días) puede reducir los tiempos de hospitalización en UCI y la incidencia de complicaciones laríngeas debido a intubación prolongada 3, 4
Evaluación Diagnóstica
- La tomografía computarizada de la columna es superior a las radiografías simples, aunque se debe tener precaución ya que la dislocación occipitocervical aún puede pasar desapercibida 2
- Para evaluar de manera confiable los elementos neurales espinales, tejidos blandos y estructuras ligamentosas, está indicada la resonancia magnética y debe obtenerse dentro de las 48-72 horas desde el momento de la lesión 2
- Todos los pacientes deben ser clasificados diariamente utilizando la clasificación de la American Spinal Injury Association, con el primer puntaje pronóstico a las 72 horas post-lesión 2
- Evaluar otras causas potenciales incluyendo el síndrome de Guillain-Barré, que requiere enfoques de manejo diferentes 3
Manejo del Dolor
Fase Aguda
- Implementar analgesia multimodal combinando analgésicos no opioides, fármacos antihiperalgésicos (ketamina) y opioides durante el manejo agudo 3, 4
Dolor Neuropático Crónico
- Para el dolor neuropático, se recomienda tratamiento oral con gabapentinoides durante más de 6 meses, con la adición de antidepresivos tricíclicos o inhibidores de la recaptación de serotonina cuando la monoterapia es ineficiente 3, 4
- La pregabalina está aprobada para el manejo del dolor neuropático asociado con lesión medular, con una dosis recomendada de 150 a 600 mg/día 5
- La dosis inicial recomendada de pregabalina es 75 mg dos veces al día (150 mg/día), que puede aumentarse a 150 mg dos veces al día (300 mg/día) dentro de 1 semana según eficacia y tolerabilidad 5
- Los pacientes que no experimentan alivio suficiente del dolor después de 2-3 semanas de tratamiento con 150 mg dos veces al día y que toleran pregabalina pueden ser tratados con hasta 300 mg dos veces al día 5
Prevención de Complicaciones Secundarias
Úlceras por Presión
- Desde la fase aguda, implementar medidas para prevenir úlceras por presión, incluyendo movilización temprana una vez estabilizada la columna, revisiones visuales y táctiles de todas las áreas en riesgo al menos una vez al día, y reposicionamiento cada 2-4 horas 3, 4
- La prevalencia de úlceras por presión puede alcanzar el 26% en pacientes con lesión medular, por lo que la prevención es crítica 4
Manejo Vesical
- Se recomienda el cateterismo urinario intermitente tan pronto como el volumen de diuresis diaria sea adecuado para reducir complicaciones urológicas (infección del tracto urinario, urolitiasis) 3, 4
- El autocateterismo uretral intermitente es recomendado por sociedades nacionales e internacionales de neurourología 3, 4
- Los catéteres permanentes deben retirarse tan pronto como el paciente esté médicamente estable para minimizar los riesgos urológicos 3, 4
Prevención de Tromboembolismo
- Son necesarias medidas para prevenir embolia pulmonar por tromboembolismo venoso profundo: se recomiendan filtros de vena cava inferior en pacientes encamados y las heparinas de bajo peso molecular son superiores a la heparina no fraccionada 2
Manejo Quirúrgico
- Con cada lesión medular, debe consultarse a un cirujano de columna para discutir estrategias de manejo operatorio versus no operatorio 2
- Las indicaciones para cirugía incluyen déficit neurológico parcial o progresivo, inestabilidad de la columna que no permite movilización, corrección de una deformidad y prevención de compromiso neurológico potencial 2
- Estudios posteriores al STASCIS han demostrado un beneficio potencial en el resultado funcional con intervención quirúrgica ultra-temprana ≤8 horas post-lesión medular 6
Rehabilitación Temprana
- La rehabilitación temprana debe comenzar inmediatamente después de la estabilización para maximizar la recuperación neurológica 3, 4
- Se sugiere ofrecer rehabilitación a pacientes con lesión medular aguda cuando estén médicamente estables y puedan tolerar la intensidad de rehabilitación requerida 7
- El ejercicio físico juega un papel importante en la mejora de la regeneración del sistema nervioso central a través de la elaboración de factores neurotróficos 3, 4
- Las técnicas de estiramiento deben realizarse durante al menos 20 minutos por zona y completarse con ortesis de postura simple y posicionamiento adecuado en cama y silla 3, 4
- Para lesiones incompletas, la deambulación asistida por gravedad o el soporte de peso corporal con entrenamiento en cinta rodante pueden mejorar los resultados de la marcha 3, 4, 7
- La mayor recuperación ocurre en el primer año después de la lesión, por lo que la rehabilitación agresiva es crucial 2
Consideraciones sobre Corticosteroides
- El análisis subsecuente de los ensayos NASCIS II y NASCIS III ha demostrado complicaciones potencialmente graves por metilprednisolona intravenosa con beneficio limitado 6
- Las sociedades profesionales de neurocirugía en Estados Unidos han dado una declaración de nivel 1 contra su uso en todos los pacientes 2
Unidades Especializadas
- El cuidado de pacientes con lesión medular requiere cooperación entre varios proveedores de atención (equipos de emergencia, anestesiólogos e intensivistas, cirujanos y especialistas en rehabilitación) 1
- Existe evidencia de baja calidad que apoya que la admisión más temprana (<24 horas) en unidades especializadas de lesión medular se asocia con mejores resultados neurológicos, tasas de complicaciones reducidas y menor estancia hospitalaria 8
- Se recomienda la transferencia temprana a una unidad especializada de lesión medular después de la estabilización inicial del paciente 8
Errores Comunes a Evitar
- Retrasar la inmovilización en casos de sospecha de lesión medular puede llevar a empeoramiento de los resultados neurológicos 3, 4
- El manejo inadecuado del dolor puede llevar a síndromes de dolor crónico que son difíciles de tratar 3, 4
- Descuidar la rehabilitación temprana puede resultar en complicaciones prevenibles y peores resultados funcionales 3, 4
- No implementar estrategias de prevención de úlceras por presión puede llevar a morbilidad significativa 3, 4
- En pacientes con lesión medular, hay una alta incidencia de otras lesiones corporales, y debe haber un umbral bajo para evaluar lesiones viscerales, pélvicas y de huesos largos 2