Управление нарушениями поведения
Начните с немедикаментозных вмешательств в качестве первой линии терапии, прежде чем рассматривать фармакологическое лечение нарушений поведения. 1
Немедикаментозные стратегии (первая линия)
Эти меры должны быть исчерпаны до применения медикаментов 1. Немедикаментозные подходы могут снизить дозировку, продолжительность или сложность фармакологического лечения, если оно потребуется 1.
Структурированная среда и рутина
- Обеспечьте предсказуемый распорядок дня: физические упражнения, приемы пищи и время сна должны быть регулярными и пунктуальными 1
- Упростите все задачи: разбивайте сложные задачи на этапы и давайте инструкции для каждого шага 1
- Объясняйте все процедуры и действия пациенту простым языком перед их выполнением 1
- Позвольте пациенту носить собственную одежду и хранить личные вещи 1
Методика "Три П" (повторить, переубедить, перенаправить)
- Повторяйте инструкции или ответы на вопросы по мере необходимости 1
- Используйте отвлечение и перенаправление активности, чтобы отвлечь пациента от проблемных ситуаций 1
- Переключайте внимание пациента на другую деятельность для предотвращения эскалации 1
Модификация окружающей среды
- Создайте безопасную среду: уберите мебель с острыми краями, скользкие полы, коврики, выступающие электрические шнуры 1
- Установите замки безопасности на дверях и воротах 1
- Установите поручни у туалета и в душе 1
- Используйте календари, часы, этикетки и газеты для ориентации во времени 1
- Применяйте цветовую маркировку или графические этикетки (на шкафах, столовых приборах, ящиках) как подсказки для ориентации 1
- Используйте освещение для уменьшения спутанности и беспокойства ночью 1
- Избегайте бликов от окон и зеркал, шума от телевизора и беспорядка в доме 1
- Уменьшите избыточную стимуляцию и посещения людных мест (чрезмерное воздействие стимулов может привести к ажитации и дезориентации) 1
Деэскалация острой ажитации
Вербальное сдерживание предпочтительнее химического или физического 1. Для детей и подростков применяйте следующие стратегии:
- Создайте успокаивающую физическую среду со сниженной сенсорной стимуляцией 1
- Обеспечьте "безопасные" помещения (удалите или закрепите предметы, которые могут быть использованы как оружие) 1
- Модифицируйте или устраните триггеры ажитации (например, конфликтные знакомые, члены семьи или персонал, длительное время ожидания) 1
- Привлеките специалиста по работе с детьми для успокоения возбужденного ребенка 1
Дополнительные меры
- Оптимально лечите сопутствующие заболевания 1
- Рассмотрите использование программы дневного ухода для пациентов 1
- Зарегистрируйте пациентов с риском блуждания в программе безопасного возвращения 1
- Запланированное посещение туалета может уменьшить недержание мочи 1
Специфические немедикаментозные терапии
Музыкальная терапия и техники управления поведением показали эффективность в снижении поведенческих нарушений 2.
Исследование основных причин
Перед началом любого лечения исследуйте и лечите потенциальные основные причины 1:
- Боль как основная причина 1
- Инфекция мочевыводящих путей 1
- Лекарственная токсичность 1
- Медицинские, психиатрические, психосоциальные или экологические проблемы 1
- Депрессия, тревога, апатия и эмоциональная реактивность (используйте валидированные инструменты и/или интервью) 1
Фармакологическое лечение (вторая линия)
Фармакологические вмешательства необходимы, когда немедикаментозные стратегии не могут достаточно уменьшить поведенческие симптомы 1.
Принципы гериатрической психофармакологии
- Начинайте с низкой дозы и увеличивайте медленно 1
- Мониторьте побочные эффекты 1
- Увеличивайте дозу до достижения адекватного ответа или появления побочных эффектов 1
- Учитывайте потенциальные лекарственные взаимодействия 1
Ингибиторы холинэстеразы
Ингибиторы холинэстеразы могут улучшить поведенческие симптомы 1. Если поведенческие нарушения сохраняются, несмотря на терапию ингибиторами холинэстеразы, может потребоваться психотропный препарат 1.
Антидепрессанты при депрессии
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) являются препаратами выбора для лечения депрессии у пациентов с деменцией 1:
- Циталопрам (Celexa) и сертралин (Zoloft) эффективны и имеют мало побочных эффектов 1
- Выбирайте препараты с минимальными антихолинергическими побочными эффектами 1
Химическое сдерживание при острой ажитации
Для детей и подростков с острой ажитацией комбинация бензодиазепина и антипсихотика часто рекомендуется экспертами 1:
Бензодиазепины
- Лоразепам предпочтителен из-за быстрого начала действия, быстрого и полного всасывания, отсутствия активных метаболитов 1
- Мидазолам может иметь более быстрое начало действия, но более короткую продолжительность 1
- Диазепам имеет более длительный период полувыведения и неравномерное всасывание при внутримышечном введении 1
Антипсихотики
Три наиболее часто используемых класса препаратов: типичные антипсихотики, атипичные антипсихотики и бензодиазепины 1.
Важное предостережение: Антипсихотики второго поколения имеют коллективное предупреждение о повышенной заболеваемости/смертности 3. Ограничьте фармакологические вмешательства неотложными поведенческими ситуациями и краткосрочным лечением 4.
Менее часто используемые препараты
- Дифенгидрамин и гидроксизин (антигистаминные с седативным эффектом) 1
- Клонидин (пресинаптический α-агонист, часто используется не по прямому назначению) 1
Мониторинг и переоценка
- Проводите переоценку каждые шесть месяцев, так как новые поведенческие проявления возникают по мере прогрессирования заболевания 1
- Мониторьте изменения настроения и поведения на основе клинической картины и/или отчетов пациента или опекуна 1
- Используйте валидированные инструменты для оценки ажитации, психоза и других поведенческих нарушений 1
Важные предостережения
- Немедикаментозные вмешательства всегда должны быть первой линией 1
- Поведенческие симптомы являются основной причиной стресса опекунов и одним из главных факторов институционализации 1
- Обучайте опекунов стратегиям снижения поведенческих нарушений 1
- Фармакологическое лечение должно быть ограничено неотложными ситуациями и краткосрочным применением 4