Tratamiento de la Rabdomiólisis
Manejo Inmediato: Resucitación con Fluidos Intravenosos Agresiva
La resucitación agresiva con fluidos intravenosos es el pilar fundamental del tratamiento de la rabdomiólisis, y debe iniciarse de forma inmediata para prevenir la lesión renal aguda. 1, 2
Protocolo de Hidratación
- Iniciar solución salina isotónica (NaCl 0.9%) inmediatamente al diagnóstico, ya que el retraso en el tratamiento se asocia significativamente con mayor riesgo de lesión renal aguda 1, 2
- Objetivo de gasto urinario: 300 mL/hora para facilitar el aclaramiento de mioglobina y prevenir la obstrucción tubular renal 2
- Volumen de fluidos según severidad: 1, 2
- Rabdomiólisis severa (CK >15,000 UI/L): >6 litros por día
- Casos moderados: 3-6 litros por día
- Monitorizar estrechamente para evitar sobrecarga de volumen, particularmente en pacientes con compromiso cardíaco o renal 2
La evidencia de metaanálisis demuestra que la resucitación agresiva con fluidos disminuye la incidencia de insuficiencia renal aguda y la necesidad de diálisis 3. Un estudio comparativo mostró que el manejo automatizado de fluidos logró mayor gasto urinario más rápidamente que el manejo manual 4.
Manejo de Electrolitos
Monitorizar el potasio de forma estrecha es crítico, ya que la hiperkalemia puede precipitar arritmias cardíacas potencialmente mortales. 1, 2
- Realizar mediciones repetidas de electrolitos, particularmente potasio, cada 6-12 horas en casos severos 1, 2
- Corregir prontamente las anormalidades electrolíticas significativas, incluyendo hiperkalemia, hipocalcemia e hiperfosfatemia 1, 2
- Evaluar acidosis metabólica mediante gasometría arterial, que ocurre comúnmente en rabdomiólisis severa 1, 2
- Mantener pH urinario aproximadamente en 6.5 si es posible 2
Suspensión de Agentes Causales
Descontinuar inmediatamente cualquier medicamento o suplemento que pueda contribuir a la rabdomiólisis. 1, 2
- Estatinas deben suspenderse de inmediato si se sospecha rabdomiólisis inducida por fármacos 1
- Suplementos dietéticos de alto riesgo a descontinuar incluyen: 1
- Levadura roja de arroz (contiene lovastatina)
- Monohidrato de creatina
- Aceite de ajenjo
- Regaliz
- Hydroxycut
- Cesar la actividad física que desencadenó el evento en casos de rabdomiólisis por ejercicio 2
Monitoreo de Complicaciones
Síndrome Compartimental
Mantener alta sospecha de síndrome compartimental, que puede tanto causar como complicar la rabdomiólisis. 1, 2
- Signos tempranos: dolor, tensión, parestesias y paresia 1, 2
- Signos tardíos: ausencia de pulsos y palidez (indican daño irreversible) 1, 2
- Fasciotomía temprana está indicada para síndrome compartimental establecido 1, 2
- Considerar fasciotomía cuando: 1, 2
- Presión compartimental excede 30 mmHg
- Presión diferencial (presión arterial diastólica – presión compartimental) es <30 mmHg
Función Renal
- Monitorizar función renal mediante mediciones seriadas de creatinina y BUN 2
- Cateterización vesical para evaluar gasto urinario horario; gasto inadecuado (<300 mL/hora) sugiere empeoramiento de la función renal 2
- Realizar bioensayos repetidos incluyendo mioglobina plasmática, CK y potasio 1
Intervenciones Avanzadas
Terapia de Reemplazo Renal (TRR)
Iniciar TRR si la CPK permanece persistentemente elevada a pesar de 4 días de hidratación adecuada, ya que esto indica rabdomiólisis severa con riesgo significativo de daño renal irreversible. 2
- Indicaciones adicionales para TRR: 2
- Hiperkalemia refractaria
- Acidosis metabólica severa
- Lesión renal aguda progresiva
- Inicio temprano de TRR se asocia con mejores resultados en casos severos 2
- Considerar suspensión de TRR cuando el gasto urinario se recupere adecuadamente (>100 mL/día) 2
Diuréticos
- Después de asegurar expansión de volumen adecuada, un desafío con furosemida puede ayudar a evaluar la función renal en casos selectos 2
- La respuesta a diuréticos puede predecir recuperación exitosa de la función renal 2
Intervenciones NO Recomendadas
No se recomienda el uso rutinario de bicarbonato o manitol, ya que no mejoran la incidencia de insuficiencia renal aguda ni la necesidad de diálisis. 3
- Un metaanálisis de la Eastern Association for the Surgery of Trauma demostró que ni el bicarbonato ni el manitol mejoraron los resultados en pacientes con rabdomiólisis 3
- La evidencia para estas intervenciones proviene principalmente de estudios animales y series de casos, sin estudios prospectivos de alta calidad que respalden su uso 5
Errores Comunes a Evitar
- Retrasar la resucitación con fluidos se asocia con mayor riesgo de lesión renal aguda y peores resultados 1, 2
- Volumen inadecuado de fluidos (usar <6L/día en casos severos) puede fallar en prevenir complicaciones renales 2
- No monitorizar y corregir la hiperkalemia puede llevar a actividad eléctrica sin pulso y paro cardíaco 2
- Pasar por alto el síndrome compartimental, particularmente en casos traumáticos o de esfuerzo severo, puede resultar en daño irreversible muscular y nervioso 2
Consideraciones Especiales
Pacientes con Rasgo Falciforme
Para atletas con rasgo falciforme que experimentan colapso, esto representa una emergencia médica que requiere cese inmediato de actividad, oxígeno suplementario, hidratación IV y posible enfriamiento, ya que el insulto metabólico con acidosis láctica e hiperkalemia puede llevar a actividad eléctrica sin pulso donde la desfibrilación externa puede ser inefectiva 2