What are the criteria and management for Transfusion-Related Acute Lung Injury (TRALI)?

Criterios de Lesión Pulmonar Asociada a Transfusión (TRALI) y Manejo

El TRALI se diagnostica cuando aparece lesión pulmonar aguda dentro de las 6 horas posteriores a la transfusión con hipoxemia, distrés respiratorio, disnea e infiltrados pulmonares bilaterales sin evidencia de sobrecarga circulatoria, y el manejo consiste en suspender inmediatamente la transfusión y proporcionar soporte respiratorio crítico sin administrar diuréticos. 1, 2

Criterios Diagnósticos

Presentación Clínica

• Ventana temporal: Los síntomas aparecen dentro de las 6 horas posteriores a la transfusión, típicamente 1-2 horas después 3, 1, 4
• Manifestaciones respiratorias:
  • Hipoxemia aguda 1, 2
  • Distrés respiratorio y disnea 1, 4
  • Infiltrados pulmonares bilaterales 1, 2
  • Líquido en el tubo endotraqueal (si está intubado) 4, 2
  • Aumento de la presión pico de la vía aérea en pacientes ventilados 3, 1
• Fiebre: Presente en la mayoría de los casos 3, 4

Diferenciación Crítica con TACO

El TRALI debe diferenciarse de la Sobrecarga Circulatoria Asociada a Transfusión (TACO), que presenta síntomas respiratorios similares pero incluye 1, 4:

• Cambios cardiovasculares evidentes
• Evidencia de sobrecarga de volumen
• Edema pulmonar cardiogénico (vs. no cardiogénico en TRALI)

Punto clave: Excepto por la presencia de fiebre, los síntomas de TRALI son indistinguibles de TACO, pero el mecanismo fisiopatológico es completamente diferente 3

Fisiopatología

El TRALI es causado por anticuerpos del donante en componentes sanguíneos que contienen plasma (usualmente plasma fresco congelado o plaquetas, ocasionalmente glóbulos rojos) que interactúan con antígenos en los granulocitos del paciente (HLA o específicos de granulocitos), resultando en 3:

• Agregación de granulocitos
• Activación del complemento en los capilares pulmonares
• Liberación de radicales de oxígeno y enzimas que dañan las células endoteliales 5
• Edema pulmonar no cardiogénico 4, 2

Manejo Inmediato

Acciones Prioritarias

1. Suspender la transfusión inmediatamente al primer signo de sospecha de TRALI - esta es la intervención más crítica 1, 2
2. Mantener acceso IV con solución salina normal para administración de medicamentos 2
3. Monitoreo estrecho de signos vitales cada 5-15 minutos: frecuencia respiratoria, pulso, presión arterial, temperatura y saturación de oxígeno 1, 2
4. Reportar inmediatamente al banco de sangre local, ya que el TRALI está subdiagnosticado y subreportado a pesar de ser una causa principal de mortalidad asociada a transfusión 1, 4

Soporte Respiratorio

• Proporcionar oxígeno suplementario según necesidad 6, 5
• Ventilación mecánica si es necesaria, utilizando estrategias de protección pulmonar 6:
  • Evitar volúmenes tidales altos
  • Evitar presiones elevadas de la vía aérea
  • Usar presión positiva al final de la espiración (PEEP) para prevenir lesión por estrés de bajo volumen 6

Manejo de Líquidos

• Mantener balance de líquidos conservador sin sobrehidratación 1, 6
• EVITAR DIURÉTICOS - son inefectivos para TRALI y pueden empeorar la condición 1, 4, 2
• Tener cuidado de evitar hipotensión 6

Trampa común: A diferencia de TACO donde los diuréticos son el tratamiento principal, en TRALI los diuréticos están contraindicados 1, 2

Productos Sanguíneos Implicados

Mayor Riesgo

• Plasma fresco congelado (PFC): El componente con mayor riesgo debido a su alto volumen de plasma y potencial de contener anticuerpos leucocitarios 4, 5
• Concentrados de plaquetas: Frecuentemente implicados junto con PFC 3, 1, 4
• Plaquetas por aféresis: También contienen volúmenes significativos de plasma 4

Menor Riesgo

• Glóbulos rojos: Ocasionalmente asociados 3
• Concentrados de complejo protrombínico (PCC): NO están asociados con TRALI, representando una ventaja de seguridad crítica sobre el PFC 4

Estrategias de Prevención

A Nivel del Banco de Sangre

• Uso preferencial de donantes masculinos para plasma y plaquetas 1, 4
• Exclusión de plasma de donantes femeninas con historia de embarazo, ya que desarrollan anticuerpos leucocitarios durante la exposición a antígenos fetales 4
• Tamizaje de donantes para anticuerpos leucocitarios (HLA clase I, clase II, o específicos de granulocitos) 1, 2

Evidencia de efectividad: La implementación de plasma exclusivamente de donantes masculinos en el Reino Unido desde 2003 redujo dramáticamente la incidencia de TRALI, y en Alemania desde 2009 no se ha registrado ninguna muerte relacionada con TRALI 4, 5

A Nivel Clínico

• Evaluación cuidadosa de la necesidad de transfusión, especialmente en pacientes de alto riesgo 1, 2
• Dosificación basada en peso corporal de productos sanguíneos 4, 2
• Transfundir unidades individuales en pacientes sin hemorragia y reevaluar antes de administrar unidades adicionales 4
• Prácticas de transfusión conservadoras con umbrales de transfusión basados en evidencia 6, 7

Pronóstico

• La mayoría de los casos muestran mejoría clínica en las primeras horas 8
• La resolución completa típicamente ocurre dentro de 96 horas 8
• La mortalidad no es infrecuente, haciendo del TRALI la causa principal de fatalidades asociadas a transfusión 3, 6, 9

Consideraciones Especiales

Corticosteroides

La evidencia actual es insuficiente para respaldar el uso de corticosteroides como terapia efectiva en TRALI 6, 5

Monitoreo en Pacientes Ventilados

• Vigilar presión pico de la vía aérea 3, 1
• Puede requerirse monitoreo hemodinámico invasivo en casos severos 5

Documentación

• Verificar toda la documentación para errores de administración, particularmente identificación del paciente y compatibilidad del componente sanguíneo 2
• Notificar al médico de cabecera del paciente para removerlo del pool de donantes si aplica 4