Popis hyperperfuzního syndromu
Hyperperfuzní syndrom je potenciálně fatální komplikace po cerebrální revaskularizaci, která vyžaduje agresivní kontrolu krevního tlaku se systolickým cílem pod 120 mmHg k prevenci mozkového edému a intracerebrálního krvácení. 1
Klinická charakteristika
Hyperperfuzní syndrom se typicky manifestuje během několika dnů po revaskularizačním výkonu následujícími příznaky 1:
- Akutní fokální neurologické symptomy v cévním teritoriu distálně od revaskularizované tepny 1
- Epileptické záchvaty (jednoduché nebo komplexní fokální) 1
- Ipsilaterální bolest hlavy 2
- Fokální neurologický deficit 2
Komplikace může progredovat do 1:
Patofyziologie
Syndrom vzniká v důsledku 1:
- Dysautoregulace z rychle zvýšeného průtoku krve v dříve metabolicky deprivovaném cévním teritoriu 1
- Průtok krve výrazně převyšuje metabolické potřeby mozkové tkáně 1
- Vede k perfuznímu průlomu v cerebrálních kapilárách 1
- Narušená cerebrovaskulární autoregulace v oblastech s porušenou hematoencefalickou bariérou 2
Rizikové faktory
Nejsilnější rizikové faktory zahrnují 2, 4:
- Snížená cerebrální vazoreaktivita 2
- Kontralaterální stenóza ≥70% 2
- Postprocedurální hypertenze 2
- Nedávný ipsilaterální iktus 2
- Hyperperfuze přetrvávající několik hodin po karotické rekanalizaci 3
Management a prevence
Primární prevence
Prevence tohoto potenciálně fatálního stavu se provádí pomocí 1:
- Vyloučení pacientů s nedávnými ischemickými ikty 1
- Velmi přísná kontrola krevního tlaku po revaskularizaci 1
- Striktní kontrola intra- a bezprostředně postprocedurální antikoagulace s intravenózním heparinem, udržování parciálního tromboplastinového času maximálně na 2,5násobku normální hodnoty 1
Cílové hodnoty krevního tlaku
Standardní postprocedurální management 1:
- Systolický krevní tlak 120-140 mmHg po dobu 24-48 hodin po výkonu 1
- Normální systémový krevní tlak ("normotenze") po revaskularizaci často představuje nadměrný tlak (efektivní "hypertenzi") pro náchylnou cerebrální cirkulaci 1
U pacientů s hyperperfuzním syndromem 1, 5:
- Systolický krevní tlak musí být udržován pod 120 mmHg 1
- V těžkých případech může být cíl dokonce 90-140 mmHg, což je výrazně nižší než u jiných pacientů s podobnou klinickou prezentací 5
- Tento cíl je nižší než typicky cílený po akutním ischemickém nebo hemoragickém iktu 5
Farmakologický management
- Labetalol jako lék první volby 3
- Klonidin jako alternativa 3
- Intravenózní urapidil pro hypertenzní pacienty 1
- Plazma expandéry plus izotonicko-izotonické tekutiny u hypotenzních pacientů, aby se předešlo použití katecholaminů 1
Monitorování
Intenzivní péče s přísnou kontrolou krevního tlaku (<140/90 mmHg) po dobu 7 dnů 6:
- Parametry k monitorování zahrnují diurézu, bilanci tekutin a arteriální tlak 1
- Ideálně by měl být monitorován centrální venózní tlak pro pomoc s managementem bilance tekutin 1
- Pacienti by měli být obecně lépe zvládáni na jednotce intenzivní péče nebo semi-intenzivní péče 1
Diagnostické nástroje
- Transkraniální Dopplerova ultrasonografie 3
- Single-photon emission tomografie 3
- Perfuzní CT vyšetření regionálního cerebrálního průtoku krve 6
- Hyperperfuze je definována jako >100% zvýšení regionálního cerebrálního průtoku krve nebo střední rychlosti ve srovnání s předoperačními hodnotami 6
Důležitá upozornění
- Klinické nálezy u cerebrálního hyperperfuzního syndromu mohou být subtilní 1
- Mozek může utrpět závažné barotrauma v důsledku ztráty cerebrovaskulárního tonu a reaktivity 1
- Farmakologicky indukovaná hypotenze je obecně vyžadována v těchto případech, přičemž je třeba vzít v úvahu komorbidity, které by mohly být hypotenzí zhoršeny 1
- Všichni pacienti by měli být vyšetřeni neurologem po výkonu 1
- Incidence hyperperfuze byla hlášena až 9% při použití perioperační transkraniální Dopplerovy studie 1
- Incidence intrakraniálního krvácení byla 1,4%, ale s 0% mortalitou při přísné kontrole krevního tlaku 1