How should blood pressure be managed in a patient with hypertension undergoing surgery?

Řízení krevního tlaku před elektivním chirurgickým výkonem u pacienta s obvyklým STK 160 mmHg

U pacienta s obvyklým systolickým tlakem 160 mmHg není nutné odkládat elektivní chirurgický výkon – operaci lze provést, pokud je aktuální tlak <180/110 mmHg, ale praktický lékař by měl být informován o zvýšených hodnotách pro dlouhodobou optimalizaci. 1

Algoritmus rozhodování před elektivním výkonem

Pokud je aktuální tlak <180/110 mmHg:

• Operaci NEPODKLÁDAT – pacient může podstoupit elektivní výkon 1
• Informujte praktického lékaře o hodnotách >140/90 mmHg pro potvrzení diagnózy hypertenze a zahájení/úpravu léčby 1
• Pokračujte ve všech stávajících antihypertenzivech až do dne operace (s výjimkou ACE inhibitorů/ARB – viz níže) 1, 2

Pokud je aktuální tlak ≥180/110 mmHg:

• Vraťte pacienta k praktickému lékaři pro optimalizaci tlaku před nenaléhavým výkonem 1, 2
• Cílem je snížit tlak pod 160/100 mmHg před nenaléhavou operací 1
• Tento proces může probíhat současně s naléhavým chirurgickým odkazem 1

Měření krevního tlaku v předoperační ambulanci

• Změřte tlak až třikrát, pokud není dokumentován tlak z posledních 12 měsíců 1
• Použijte nejnižší ze tří měření pro rozhodování 1
• Měřte v klidném prostředí, pacient sedící s podloženou paží, po minimálně 1 minutě odpočinku 2
• Pokud první měření ≥140/90 mmHg, proveďte dvě další měření s odstupem alespoň 1 minuty 2

Perioperační management antihypertenziv

Léky, které POKRAČUJÍ:

• Beta-blokátory: Pokračujte u všech pacientů, kteří je již užívají – náhlé vysazení způsobuje riziko tichých ischemií myokardu 1, 2
• Blokátory kalciových kanálů: Pokračujte bez přerušení 1
• Diuretika: Pokračujte u stabilizovaných pacientů 1

Léky ke zvážení přerušení v den operace:

• ACE inhibitory a ARB: Zvažte vynechání v den operace – jejich pokračování je spojeno s větší perioperační hemodynamickou nestabilitou a hypotenzí 1, 2
• Randomizovaná studie PREOP-ACEI prokázala, že přechodné předoperační přerušení ACE inhibitorů snižuje riziko intraoperační hypotenze 1

Léky, které NEZAHAJUJTE:

• Beta-blokátory: Rutinní zahájení perioperačně NENÍ indikováno – zvyšuje pooperační mortalitu z hypotenze a cévní mozkové příhody 1, 2

Důležitá upozornění

Časté chyby, kterým se vyhnout:

• Nerozhodujte na základě jediného měření – vždy potvrďte opakovanými měřeními 2
• Nepokoušejte se akutně snižovat mírně až středně zvýšený tlak v několika dnech před operací – není to nutné a může být škodlivé 3
• Nevysazujte náhle beta-blokátory – riziko tichých ischemií myokardu 1, 2
• Nezahajujte nové beta-blokátory perioperačně u dosud neléčených pacientů 1, 2

Hodnocení orgánového poškození:

• Vyšetřete známky hypertenzního orgánového poškození: hypertrofie levé komory, chronické onemocnění ledvin, retinopatie, předchozí kardiovaskulární příhody 2
• Toto ovlivňuje volbu anestetik a perioperační management 2

Praktický přístup pro váš případ

Pro pacienta s obvyklým STK 160 mmHg:

1. Změřte aktuální tlak třikrát v předoperační ambulanci 1
2. Pokud <180/110 mmHg: Pokračujte s operací + informujte praktického lékaře 1
3. Pokud ≥180/110 mmHg: Vraťte k praktickému lékaři pro optimalizaci 1, 2
4. Pokračujte ve všech antihypertenzivech kromě zvážení vynechání ACE-I/ARB v den operace 1, 2
5. Dokumentujte všechna měření a léky do operační dokumentace 2

Cílem není dosáhnout normálního tlaku před operací, ale vyhnout se extrémním hodnotám ≥180/110 mmHg, které zvyšují perioperační riziko 1, 2. Mírná až středně těžká hypertenze (140-179/90-109 mmHg) nepředstavuje kontraindikaci elektivní chirurgie 1, 3.