Mechanismus ovlivnění krevního tlaku sartany a ACE inhibitory během operace
Sartany (ARB) a ACE inhibitory způsobují perioperační hypotenzi primárně blokádou kompenzačního renin-angiotenzin-aldosteronového systému, který je kritický pro udržení cévního tonu a krevního tlaku během anestezie a chirurgického stresu. 1
Základní patofyziologický mechanismus
Klíčový problém: Během anestezie a chirurgického výkonu dochází k:
- Inhibici sympatického nervového systému anestetiky 1
- Ztrátě baroreceptorové kontroly 1
- Relativní hypovolémii z předoperačního lačnění 1
Za normálních okolností by angiotenzin II kompenzoval tyto změny vazokonstrikcí a udržením glomerulární filtrace 1. Když jsou však ACE inhibitory nebo sartany na palubě, tento kompenzační mechanismus je zablokován, což vede k 1:
- Výraznější pokles krevního tlaku po indukci anestezie
- Zvýšené požadavky na vazopresory
- Riziko tzv. "vasoplegia syndromu" zejména po kardiopulmonálním bypassu 1
Specifické rozdíly mezi ACE inhibitory a sartany
Sartany (ARB) způsobují ještě výraznější hypotenzi než ACE inhibitory 1, protože:
- Kompletně blokují AT1 receptory pro angiotenzin II
- Nedochází k žádné reziduální aktivaci systému
- Odpověď na vazopresory může být oslabena 1
ACE inhibitory mají podobný, ale mírně menší efekt, protože existují alternativní cesty tvorby angiotenzinu II 1.
Klinické důsledky podle typu chirurgie
Kardiochirurgie
- Zvýšené riziko post-bypass vazodilatační šok 1
- Větší potřeba vazopresorové podpory 1
- Hypotenze je nezávislý rizikový faktor pro pooperační akutní renální selhání 1
Nekardiochirurgie
- Pacienti, kteří vysadili ACE inhibitory/sartany 24 hodin před operací, měli nižší riziko primárního kompozitního výsledku (úmrtí, cévní mozková příhoda, myokardiální poškození) a intraoperační hypotenze 1, 2
- Hypotenze po indukci je častější při pokračování terapie 3, 4, 5
Doporučený klinický přístup
Pro pacienty s hypertenzí bez systolické dysfunkce levé komory:
Vysaďte ACE inhibitory/sartany 24 hodin před plánovanou operací 1, 2:
- Snižuje riziko intraoperační hypotenze 5
- Nezvyšuje riziko mortality nebo MACE 5
- Evropská kardiologická společnost doporučuje vysazení den před operací 1
Pro pacienty se systolickou dysfunkcí levé komory (EF ≤40%):
Pokračujte v terapii ACE inhibitory/sartany pod pečlivým monitorováním 1, 2:
- Kardioprotektivní benefit převažuje rizika 1
- Vyžaduje intenzivnější hemodynamický monitoring 1
- Připravte se na potřebu vazopresorů 1
Postoperační management:
Obnovte ACE inhibitory/sartany jakmile je pacient hemodynamicky stabilní 1, 2:
- Systolický tlak by měl být >100 mmHg 1
- Volumový stav musí být adekvátní 1, 2
- Nezahajujte v bezprostředním pooperačním období při hypotenzi 1
Časté úskalí, kterým se vyhnout
- Nezaměňujte s beta-blokátory: Na rozdíl od beta-blokátorů, které by měly být pokračovány 6, ACE inhibitory/sartany by měly být u většiny pacientů vysazeny 1, 2
- Neočekávejte uniformní odpověď na vazopresory: Odpověď může být oslabena, zejména u sartanů 1
- Nerestartujte příliš brzy: Počkejte na stabilní hemodynamiku a adekvátní volumový stav 1, 2
- Nevysazujte u pacientů se srdečním selháním bez pečlivého zvážení: U těchto pacientů může pokračování pod monitorováním být bezpečnější 1, 2
Důkazní báze
Důkazy jsou smíšené ale konvergující 1:
- Starší studie ukazovaly konfliktní výsledky 1, 7
- Nejnovější velká kohortová studie (2018) jasně podporuje vysazení 24 hodin před operací 1
- Meta-analýza z roku 2018 potvrdila zvýšenou intraoperační hypotenzi při pokračování, ale bez rozdílu v mortalitě 5
- Jedna studie z roku 2021 nenašla rozdíl v hypotenzi 8, ale tato je v menšině a má metodologická omezení
Současný konsenzus favorizuje vysazení 24 hodin před operací u většiny pacientů, s výjimkou těch se systolickou dysfunkcí levé komory 1, 2.