Léčba perioperační hypotenze vyvolané sartany
Perioperační hypotenzi vyvolanou sartany léčte primárně vazopresory (fenylefrin nebo norepinefrin), protože tato hypotenze je způsobena vazodilatací a je často refrakterní na běžné vazopresory - v těchto případech je účinný vasopresin nebo jeho analoga. 1, 2
Patofyziologie a klinický kontext
- Sartany (ARB) způsobují závažnější perioperační hypotenzi než jiné antihypertenziva, včetně ACE inhibitorů 2
- Hypotenze se vyskytuje až u 100% pacientů léčených sartany během indukce anestezie, ve srovnání s 60% u BB/CB a 67% u ACE inhibitorů 2
- Mechanismus je primárně vazodilatace způsobená blokádou renin-angiotenzin-aldosteronového systému 1
Algoritmus léčby hypotenze
Krok 1: Identifikace příčiny hypotenze
- Proveďte okamžité posouzení u lůžka k určení, zda je hypotenze způsobena vazodilatací, hypovolémií, bradykardií nebo nízkým srdečním výdejem 1
- U pacientů na sartanech je primární příčinou téměř vždy vazodilatace 2
Krok 2: Test tekutinové responsivity
- Proveďte test pasivního zdvihu dolních končetin (PLR test) s 88% senzitivitou a 92% specificitou pro predikci odpovědi na tekutiny 3, 4
- Pokud je PLR test pozitivní, podejte intravenózní bolus tekutin (typicky 500 mL laktátového Ringerova roztoku) 4
- Pokud je PLR test negativní nebo nedojde ke zlepšení, NEPOKRAČUJTE v podávání tekutin - přejděte k vazopresivní podpoře 4
Krok 3: Vazopresivní léčba
První linie: Standardní vazopresory
- Fenylefrin: preferovaný při hypotenzí doprovázené tachykardií, protože vyvolává reflexní bradykardii 3, 4, 5
- Norepinefrin: vhodný při vazodilataci bez tachykardie nebo když může být potřebná kombinovaná inotropní podpora 4
Druhá linie: Refrakterní hypotenze
- Vasopresin nebo jeho analoga jsou účinné, když hypotenze nereaguje na fenylefrin nebo efedrin 2
- Refrakterní hypotenze se vyskytuje významně častěji u pacientů na sartanech (33%) ve srovnání s jinými antihypertenzivy (0-4%) 2
- Požadavky na efedrin jsou významně vyšší u pacientů na ARB (21±3 mg) ve srovnání s BB/CB (10±6 mg) nebo ACE inhibitory (7±4 mg) 2
Krok 4: Eskalace péče
- Pokud střední arteriální tlak <65 mm Hg nebo systolický tlak <90 mm Hg přetrvává >15 minut, zvažte kontinuální hemodynamické monitorování 1, 3
- Implementujte častější měření krevního tlaku (každých 15 minut) 3
- Pokud cílené terapie neupraví hypotenzi, je nutný přesun na jednotku s vyšší úrovní péče 4
Prevence a příprava
Předoperační management
- Vysazení sartanů před operací je kontroverzní 1
- Telmisartan má nejdelší poločas (24 hodin) ze všech ARB a může vyžadovat vysazení >24-48 hodin před operací 6
- Azilsartan může způsobit refrakterní hypotenzi i po 48 hodinách vysazení 7
- Studie SPACE však neprokázala, že vysazení ACE inhibitorů/ARB snižuje myokardiální poškození nebo hypotenzi do 48 hodin po operaci 1
Intraoperační příprava
- Připravte vasopresin nebo jeho analoga PŘED indukcí u pacientů na sartanech 2
- Zvažte invazivní monitorování arteriálního tlaku PŘED indukcí anestezie 1
- Kontinuální monitorování detekuje téměř 2x více hypotenze než oscilometrické měření 1, 4
Důležitá upozornění
- NELÉČTE automaticky hypotenzi tekutinami bez posouzení tekutinové responsivity - přibližně 50% hypotenzních pooperačních pacientů není responsivních na tekutiny 3, 4
- Pozitivní inotropní látky (dobutamin, epinefrin) jsou indikovány pouze při potvrzeném stavu nízkého srdečního výdeje, ne při primární vazodilataci 1
- Pooperační hypotenze je často nerozpoznaná a může být klinicky významnější než intraoperační hypotenze, protože je často prolongovaná 1, 4
- Prahové hodnoty pro poškození jsou systolický tlak 90-100 mm Hg nebo střední arteriální tlak 60-75 mm Hg 1, 4