Daridorexant für Delir: Keine Empfehlung aufgrund fehlender Evidenz
Daridorexant sollte derzeit nicht zur Behandlung von Delir eingesetzt werden, da es keine etablierte Evidenz für diese Indikation gibt und die aktuellen Leitlinien andere Therapieansätze empfehlen.
Aktuelle Evidenzlage zu Daridorexant bei Delir
Die verfügbare Literatur zu Daridorexant beschränkt sich auf:
Einzelfallberichte: Ein Fallbericht beschreibt die erfolgreiche Behandlung eines subsyndromalen Delirs (SSD) mit Daridorexant in Kombination mit Quetiapin bei einem 76-jährigen postoperativen Patienten 1. Dies stellt jedoch keine ausreichende Evidenz für eine generelle Empfehlung dar.
Machbarkeitsstudie: Eine kleine Pilotstudie (n=11) untersuchte Daridorexant 50 mg zur Delirprävention nach Herzoperationen und zeigte numerisch niedrigere Delirsymptome, jedoch ohne statistische Signifikanz 2. Die Autoren betonen, dass die Evidenz für duale Orexinrezeptor-Antagonisten (DORAs) bei Delir noch nicht schlüssig ist 2.
Zugelassene Indikation: Daridorexant ist ausschließlich für die Behandlung von chronischer Insomnie zugelassen 3, 4, 5, nicht für Delir.
Leitliniengerechte Delirbehandlung
Nicht-pharmakologische Interventionen (Erstlinientherapie)
Multikomponenten-Interventionen sollten bei allen Delirpatienten eingesetzt werden 6, 7:
- Reorientierung und kognitive Stimulation 6
- Optimierung von Schlaf (Reduktion von Licht und Lärm) 6
- Frühmobilisation und Rehabilitation 6
- Ermöglichung von Seh- und Hörhilfen 6
- Familieneinbindung zur Patientenorientierung 7
Diese Maßnahmen reduzierten in Studien signifikant die Delirinzidenz, Delirdauer, Intensivaufenthaltsdauer und Krankenhausmortalität 6.
Pharmakologische Behandlung
Antipsychotika werden NICHT routinemäßig empfohlen 6:
Eine placebokontrollierte Studie zeigte, dass Haloperidol und Risperidon im Vergleich zu Placebo mit höheren Delirsymptomscores und mehr extrapyramidalen Nebenwirkungen assoziiert waren 6. Haloperidol war zudem mit schlechterer Gesamtüberlebensrate verbunden 6.
Die SCCM-Leitlinien empfehlen, Haloperidol, atypische Antipsychotika oder Statine nicht routinemäßig zur Delirbehandlung einzusetzen 6.
Ausnahmen für kurzfristigen Antipsychotika-Einsatz 6, 7:
- Bei erheblichem Leidensdruck durch Halluzinationen oder wahnhafte Ängste
- Bei Agitation mit Selbst- oder Fremdgefährdung
- Haloperidol 0,5-2 mg stündlich bei schwerem Delir 7
- Sofortiges Absetzen nach Symptomkontrolle 6
Dexmedetomidin bei beatmeten Patienten 6:
- Kann bei Agitation eingesetzt werden, die eine Entwöhnung vom Beatmungsgerät verhindert 6
- Verbesserte die Auflösung von hyperaktivem Delir in Studien 6
Behandlung reversibler Ursachen (essentiell)
Die Identifikation und Behandlung auslösender Faktoren ist der Eckpfeiler der Delirtherapie 6, 7:
- Opioid-Rotation zu Fentanyl oder Methadon bei opioidinduziertem Delir (90% Ansprechrate an Tag 7) 6, 7
- Bisphosphonate (Pamidronat, Zoledronsäure) bei Hyperkalzämie 6, 7
- Magnesiumsubstitution bei Hypomagnesiämie 6, 7
- Absetzen anticholinerger und delirauslösender Medikamente 7
- Behandlung von Infektionen, Hypoxie und metabolischen Störungen 7
Wichtige Fallstricke
- Hypoaktives Delir wird häufig übersehen aufgrund der subtilen Präsentation 7
- Agitation kann mit Schmerz verwechselt werden, was zu höheren Opioiddosen führt, die das Delir verschlimmern 7
- Benzodiazepine allein verschlechtern das Delir und sollten nur bei Alkohol-/Sedativaentzug oder refraktärer Agitation (zusätzlich zu Antipsychotika) verwendet werden 7
- Antipsychotika zeigten bei leichtem bis mittelschwerem Delir keinen Nutzen und können Symptome verschlechtern 6, 7
Fazit zur klinischen Praxis
Daridorexant hat derzeit keinen Platz in der Delirbehandlung. Die Therapie sollte sich auf nicht-pharmakologische Multikomponenten-Interventionen, die Behandlung reversibler Ursachen und bei Bedarf den zurückhaltenden Einsatz von Dexmedetomidin (bei beatmeten Patienten) oder kurzfristig Antipsychotika (nur bei schwerer Agitation mit Gefährdung) konzentrieren 6, 7. Die Evidenz für DORAs bei Delir ist unzureichend und erfordert weitere randomisierte kontrollierte Studien 2.