What is the indication for prophylactic ciprofloxacin (ciprofloxacin) in patients with ascites and low protein levels in ascitic fluid, particularly those with a history of Spontaneous Bacterial Peritonitis (SBP)?

Indicación de Ciprofloxacino Profiláctico en Ascitis según Nivel de Proteína

El ciprofloxacino profiláctico (500 mg/día vía oral) está indicado en dos escenarios principales: (1) profilaxis secundaria en todos los pacientes que han sobrevivido un episodio de peritonitis bacteriana espontánea (PBE), y (2) profilaxis primaria selectiva en pacientes con proteína en líquido ascítico <15 g/L que además presentan enfermedad hepática avanzada (Child-Pugh ≥9 con bilirrubina ≥3 mg/dL) o disfunción renal (creatinina ≥1.2 mg/dL, BUN >25 mg/dL, o sodio <130 mEq/L). 1

Profilaxis Secundaria (Después de un Episodio de PBE)

Esta es la indicación más clara y con mayor evidencia:

• Los pacientes que sobreviven un episodio de PBE tienen una tasa de recurrencia del 70% al año sin profilaxis 1
• La supervivencia al año después de PBE es solo del 30-50%, cayendo al 25-30% a los dos años 1
• El ciprofloxacino 500 mg una vez al día reduce la recurrencia de PBE del 68% al 20% 1
• La profilaxis debe continuarse indefinidamente hasta el trasplante hepático o la resolución de la ascitis 2
• Todos los pacientes con historia de PBE deben ser considerados para trasplante hepático 1

Profilaxis Primaria (Sin Historia Previa de PBE)

Esta área es más controversial y requiere selección cuidadosa de pacientes de alto riesgo:

Criterios para Considerar Profilaxis Primaria:

Proteína en líquido ascítico <15 g/L (1.5 g/dL) MÁS al menos uno de los siguientes: 1

• Child-Pugh ≥9 puntos con bilirrubina sérica ≥3 mg/dL 1
• Creatinina sérica ≥1.2 mg/dL 1
• BUN >25 mg/dL 1
• Sodio sérico <130 mEq/L 1

Evidencia de Eficacia en Profilaxis Primaria:

• En pacientes de alto riesgo, el ciprofloxacino reduce la probabilidad de PBE a 1 año del 61% al 7% 1, 2
• Mejora la supervivencia a 3 meses del 62% al 94% 2
• Reduce también el riesgo de síndrome hepatorrenal 1, 2
• Un metaanálisis demostró reducción significativa de mortalidad (OR 0.60, IC 95% 0.37-0.97) 3

Dosificación y Alternativas

Ciprofloxacino: 500 mg vía oral una vez al día 1, 2

Alternativas si ciprofloxacino no está disponible:

• Norfloxacino 400 mg/día (primera línea en guías europeas) 1
• Trimetoprim-sulfametoxazol (800/160 mg) una vez al día 1, 2

Advertencias Importantes y Limitaciones

Resistencia Bacteriana:

• El uso prolongado de quinolonas selecciona flora resistente 1
• Aumenta el riesgo de infecciones por gram positivos, incluyendo Staphylococcus aureus resistente a meticilina (79% vs 67%) 1
• Las bacterias resistentes a quinolonas generalmente permanecen sensibles a cefotaxima 1

Efectos Adversos de Fluoroquinolonas:

• Riesgo de efectos adversos musculoesqueléticos y neurológicos potencialmente irreversibles 1
• El riesgo aumenta en pacientes con insuficiencia renal 1, 2
• Suspender inmediatamente ante dolor o inflamación tendinosa 1, 2

Controversia en Profilaxis Primaria:

• El estudio NORFLOCIR (2019) no demostró reducción de mortalidad a 6 meses con norfloxacino en cirrosis avanzada 1
• Tres grandes cohortes no replicaron la asociación entre proteína baja en ascitis y desarrollo de PBE 1
• Las guías más recientes (2021) recomiendan restringir la profilaxis primaria solo a pacientes de muy alto riesgo 1

Consideraciones Adicionales

Monitoreo:

• Función renal regular en pacientes con profilaxis antibiótica 2, 4
• Paracentesis diagnóstica ante cualquier deterioro clínico, desarrollo de encefalopatía, insuficiencia renal o leucocitosis periférica 1

Interacciones Medicamentosas:

• Considerar restricción de inhibidores de bomba de protones, ya que pueden aumentar el riesgo de PBE 1, 2, 4

Situaciones Especiales:

• En hemorragia gastrointestinal aguda: usar ceftriaxona IV (no quinolonas orales) hasta resolución del sangrado 1
• Rifaximina NO está recomendada para profilaxis de PBE según guías actuales, a pesar de evidencia preliminar favorable 4

Errores Comunes a Evitar

• No iniciar profilaxis después de un episodio de PBE (62% de casos de PBE eran prevenibles por no adherencia a guías) 5
• Olvidar la profilaxis durante hemorragia gastrointestinal (44% de casos prevenibles perdidos) 5
• Usar regímenes semanales de ciprofloxacino (750 mg/semana) en lugar de diarios, lo cual aumenta resistencia 6
• No considerar trasplante hepático en pacientes con historia de PBE 1
• Administrar profilaxis primaria indiscriminadamente sin criterios de alto riesgo 1