Inotrópico de Elección en Infarto Agudo al Miocardio
La dobutamina es el inotrópico de elección en el infarto agudo al miocardio cuando existe bajo gasto cardíaco con signos de hipoperfusión o congestión, administrada a dosis de 2-20 mcg/kg/min. 1, 2, 3
Indicaciones para Soporte Inotrópico
Los agentes inotrópicos deben considerarse específicamente en pacientes con estados de bajo gasto cardíaco que presentan signos de hipoperfusión o congestión pulmonar. 1
La decisión de usar inotrópicos debe basarse en la presión arterial sistólica (PAS) y el estado hemodinámico:
Algoritmo según Presión Arterial Sistólica
PAS >100 mmHg: Iniciar con vasodilatadores (nitroglicerina, nitroprusiato, nesiritida, levosimendán) 1
PAS 90-100 mmHg: Considerar vasodilatador y/o inotrópico (dobutamina, levosimendán) 1
PAS <90 mmHg:
Dobutamina: Inotrópico de Primera Línea
La dobutamina es el agente preferido porque aumenta el gasto cardíaco principalmente mediante incremento del volumen sistólico, con menor efecto cronotrópico comparado con otros agentes. 2, 3
Mecanismo y Características
Estimula receptores β1-adrenérgicos directamente, aumentando la contractilidad miocárdica con efectos cronotrópicos, hipertensivos, arritmogénicos y vasodilatadores relativamente leves 2, 3
No causa liberación de norepinefrina endógena como la dopamina 3
Inicio de acción en 1-2 minutos, con efecto máximo en hasta 10 minutos 3
Vida media plasmática de 2 minutos 3
Dosificación
Dosis: 2-20 mcg/kg/min en infusión continua, sin bolo inicial 1
La titulación es siempre necesaria ya que la tasa de infusión efectiva varía ampliamente entre pacientes 3
Dopamina: Alternativa en Shock Cardiogénico
La dopamina debe reservarse para pacientes con PAS <90 mmHg que no responden a corrección de precarga, debido a su mayor riesgo de taquicardia y arritmias. 1, 2
Dosificación según Efecto Deseado
2-3 mcg/kg/min: Efecto dopaminérgico renal (limitado efecto diurético demostrado) 1
3-5 mcg/kg/min: Efecto inotrópico (estimulación β+) 1
>5 mcg/kg/min: Efecto vasopresor (estimulación α+) con riesgo de vasoconstricción y aumento de resistencia vascular sistémica 1
Advertencias Críticas y Errores Comunes
Todos los inotrópicos que estimulan la vía β-receptor-AMPc aumentan la demanda miocárdica de oxígeno, potencialmente empeorando la isquemia en el contexto de IAM. 2, 4
Precauciones Específicas
Evitar dopamina y dobutamina en pacientes con frecuencia cardíaca >100 lpm debido al riesgo de taquicardia, arritmias y estimulación α-adrenérgica con vasoconstricción a dosis altas 1
La dopamina y adrenalina se asocian con mayor mortalidad y arritmias comparadas con otros agentes 5
Usar la dosis efectiva más baja durante el menor tiempo posible para minimizar efectos adversos 2
La dobutamina puede causar taquicardia ocasional y facilita la conducción auriculoventricular, lo cual puede ser problemático en fibrilación auricular 3
Agentes Alternativos
Milrinona (Inhibidor de Fosfodiesterasa-3)
Dosis: Bolo de 25-75 mcg/kg en 10-20 minutos, seguido de infusión de 0.375-0.75 mcg/kg/min 1
Aumenta contractilidad y produce vasodilatación sin estimular receptores β-adrenérgicos 2
En estudios comparativos post-IAM, la milrinona logró reducción más rápida de la presión capilar pulmonar (-53.2%) versus dobutamina (-31.0%, p≤0.01) 6
Enoximona (Inhibidor de Fosfodiesterasa-3)
Dosis: Bolo de 0.25-0.75 mg/kg, seguido de infusión de 1.25-7.5 mcg/kg/min 1
En un estudio aleatorizado post-IAM, enoximona fue mejor tolerada que dobutamina con menos efectos secundarios, particularmente menos taquiarritmias (p=0.0003) 7
Levosimendán (Sensibilizador de Calcio)
Dosis: Bolo opcional de 12 mcg/kg en 10 minutos (omitir si PAS <100 mmHg), seguido de infusión de 0.1 mcg/kg/min (rango 0.05-0.2) 1
Tiene propiedades vasodilatadoras además de inotrópicas 1
Estudios recientes sugieren mejor perfil de seguridad y posible reducción de mortalidad en shock cardiogénico, especialmente cuando se combina con norepinefrina 5
Sin embargo, ensayos grandes (SURVIVE, REVIVE) no confirmaron beneficio definitivo en mortalidad 4
Soporte Vasopresor Adicional
Si la PAS permanece <90 mmHg a pesar de dobutamina, agregar norepinefrina como vasopresor de primera línea. 8