Enfoque Óptimo para el Examen Arterial Bilateral de Extremidades Inferiores
Para el examen arterial bilateral de extremidades inferiores, la angiografía por tomografía computarizada (CTA) del abdomen y pelvis con runoff bilateral de extremidades inferiores con contraste intravenoso es la modalidad de imagen más apropiada, ofreciendo resolución espacial superior, tiempos de adquisición rápidos, y evaluación completa desde la aorta hasta los vasos distales. 1
Modalidades de Imagen Recomendadas
Primera Línea: CTA con Contraste IV
La CTA del abdomen, pelvis y extremidades inferiores bilaterales con contraste IV es generalmente apropiada como imagen inicial para la evaluación arterial de extremidades inferiores 1. Esta modalidad proporciona:
- Resolución espacial superior comparada con otras técnicas no invasivas 1
- Evaluación completa desde la aorta abdominal hasta los vasos pedales 1
- Planificación pre-procedimiento para determinar sitios de acceso vascular y viabilidad de revascularización 1
- Reconstrucciones multiplanares y 3D que ayudan a visualizar cambios vasculares, desviaciones, estenosis y formación de aneurismas 1
Alternativa Equivalente: ARM con Contraste IV
La ARM del abdomen y pelvis con runoff bilateral de extremidades inferiores con contraste IV es igualmente apropiada 1. Ventajas específicas incluyen:
- Sensibilidad y especificidad hasta 97% y 96% respectivamente comparada con angiografía digital 1
- Sin artefactos por calcificación en vasos pequeños, a diferencia de CTA 1
- Visualización superior de vasculatura infragenicular con técnicas time-resolved a 3T 1
- Óptima para pacientes con alta carga de placa calcificada 1
Limitaciones importantes de ARM: menor relación señal-ruido, resolución espacial limitada, tiempos de adquisición más largos, y mayor potencial de artefactos por movimiento y hardware metálico 1
Ultrasonido Doppler Dúplex
El ultrasonido Doppler dúplex es útil como modalidad inicial no invasiva pero tiene limitaciones significativas 1:
- Ventajas: No invasivo, portátil, sin radiación ni contraste, puede realizarse rápidamente 1
- Limitaciones críticas: Dependiente del operador, accesibilidad pobre de vasos, artefactos por calcificaciones vasculares, no es útil como examen independiente 1
- No visualiza aorta abdominal ni vasos ilíacos comunes, lo que impide evaluación de patología que se extiende proximalmente 1
Arteriografía Convencional
La arteriografía de extremidades inferiores es generalmente apropiada pero típicamente se reserva para situaciones específicas 1:
- Considerada el estándar de oro para identificar desviación arterial dinámica, oclusión, estenosis y trombosis 1
- Limitación importante: No puede visualizar anatomía extravascular 1
- Riesgos: Invasiva, exposición a radiación y contraste, lesión arterial y sangrado 1
- Uso apropiado: Cuando se planea intervención endovascular simultánea o cuando estudios no invasivos son inadecuados 1
Consideraciones Específicas por Contexto Clínico
Para Claudicación Funcional Limitante
Cuando se considera revascularización después de respuesta inadecuada a terapia médica óptima, cualquiera de estas modalidades es útil: ultrasonido dúplex, CTA, ARM, o arteriografía catéter 1. La elección depende de:
- Disponibilidad local de recursos 1
- Factores específicos del paciente: función renal (contraste yodado en CTA vs gadolinio en ARM), hardware metálico (artefactos en ARM), capacidad de permanecer inmóvil 1
Para Isquemia Crítica de Extremidad (CLTI)
El ultrasonido dúplex, CTA, ARM o arteriografía catéter son útiles para determinar estrategia de revascularización 1. En casos de extremidad amenazada:
- Rutherford clase IIb o III: Proceder directamente a terapia definitiva sin retrasos por imagen 1
- Rutherford clase I o IIa: La arteriografía inmediata es el procedimiento preferido para evaluar relaciones anatómicas 1
Inclusión de Abdomen y Pelvis
Siempre incluir abdomen y pelvis en el protocolo de imagen cuando 1:
- Existe preocupación por enfermedad aortoilíaca
- Se planea intervención endovascular (para evaluar sitios de acceso)
- La patología puede extenderse proximalmente más allá de las extremidades inferiores
Contraindicaciones y Precauciones
CTA
- Contraste yodado: Riesgo en disfunción renal 1
- Exposición a radiación: Considerar en pacientes jóvenes 1
ARM con Contraste
- Gadolinio contraindicado en disfunción renal severa por riesgo de fibrosis sistémica nefrogénica 1
- Secuencias sin contraste están emergiendo como alternativa prometedora con alta resolución espacial 1
Arteriografía
- No realizar únicamente para evaluación anatómica en pacientes con EAP confirmada en quienes no se considera revascularización 1
Errores Comunes a Evitar
- No realizar imagen invasiva o con contraste en pacientes con EAP confirmada cuando la revascularización no está siendo considerada 1
- Depender únicamente del ultrasonido Doppler sin imagen complementaria para planificación de revascularización 1
- No incluir abdomen y pelvis cuando se evalúa para revascularización potencial 1
- Retrasar terapia definitiva con estudios de imagen en isquemia aguda de extremidad con amenaza inmediata 1