Cuándo Iniciar Anticoagulación en Paciente con Flutter Auricular y ACV Isquémico con NIHSS 19
En esta paciente de 82 años con flutter auricular y ACV isquémico con NIHSS de 19 (infarto grande), se debe retrasar el inicio de anticoagulación oral por 10-14 días después del evento agudo para minimizar el riesgo de transformación hemorrágica.
Consideraciones Críticas del Tamaño del Infarto
- Un NIHSS de 19 indica un infarto cerebral grande, lo que aumenta significativamente el riesgo de transformación hemorrágica con anticoagulación temprana 1
- Los infartos grandes se definen típicamente como aquellos con NIHSS >15 o que involucran territorio arterial completo, y estos pacientes tienen mayor riesgo de sangrado con inicio temprano de anticoagulación 1
- Es razonable retrasar la anticoagulación oral por 14 días después del inicio del ACV en el contexto de infartos cerebrales grandes 1
Período Crítico Inicial (Primeras 48 Horas)
- Nunca iniciar anticoagulación con heparinoides o warfarina dentro de las primeras 48 horas del ACV isquémico agudo 2
- La anticoagulación parenteral temprana aumenta el riesgo de hemorragia intracraneal sintomática sin proporcionar beneficio neto 2, 3
- Los heparinoides como terapia puente en la fase aguda están contraindicados 4, 2
Algoritmo de Decisión para el Momento de Inicio
Para Infartos Grandes (NIHSS >15, como en este caso):
- Días 0-2: No anticoagulación. Período de mayor riesgo hemorrágico 2, 3
- Días 3-13: Continuar sin anticoagulación. Permitir estabilización de la barrera hematoencefálica 1
- Día 14: Realizar neuroimagen de control para evaluar transformación hemorrágica 4
- Después del día 14: Si la neuroimagen es estable sin hemorragia significativa, iniciar anticoagulación oral 1, 2
Factores que Pueden Retrasar Aún Más el Inicio:
- Presencia de signos tempranos de hemorragia en neuroimagen: retrasar hasta que se resuelva 1
- Hipertensión no controlada: optimizar antes de iniciar anticoagulación 4
- Evidencia de angiopatía amiloide cerebral en neuroimagen: considerar alternativas 4
Selección del Anticoagulante
Para esta paciente con flutter auricular (manejado igual que fibrilación auricular), se prefieren los anticoagulantes orales directos (DOACs) sobre warfarina 1, 2:
- Primera línea: Apixaban, dabigatrán, rivaroxabán o edoxabán 1, 2
- Los DOACs muestran reducción del 19% en ACV o embolia sistémica comparado con warfarina, con 51% menos de ACV hemorrágico 1
- Segunda línea: Warfarina (INR 2.0-3.0) si los DOACs están contraindicados 1
Consideraciones Especiales para Paciente de 82 Años:
- La edad avanzada no contraindica anticoagulación; de hecho, aumenta el riesgo de ACV recurrente 1
- En pacientes >75 años con riesgo aumentado de sangrado pero sin contraindicaciones absolutas, algunos expertos sugieren INR objetivo más bajo (1.6-2.5) si se usa warfarina, aunque esto es menos preferido que usar DOACs 1
- Evaluar función renal antes de iniciar DOACs y ajustar dosis según sea necesario 1
Manejo del Flutter Auricular
- El flutter auricular se maneja con la misma estrategia antitrombótica que la fibrilación auricular 1
- El riesgo tromboembólico del flutter auricular es similar al de la fibrilación auricular, con tasas de eventos embólicos del 7% 5
- Esta paciente tiene indicación clara para anticoagulación a largo plazo dado su ACV previo 1
Evaluación del Riesgo de Sangrado
Antes de iniciar anticoagulación, evaluar:
- Score HAS-BLED: Hipertensión, función renal/hepática anormal, ACV previo, historia de sangrado, INR lábil, edad >65, drogas/alcohol 1
- Un score HAS-BLED ≥3 indica alto riesgo y requiere precaución y seguimiento regular, pero no contraindica anticoagulación 1
- Realizar neuroimagen de seguimiento antes de iniciar anticoagulación para asegurar estabilidad de la hemorragia 4
Errores Comunes a Evitar
- No usar "terapia puente" con heparina: Aumenta riesgo sin beneficio 4, 2
- No iniciar anticoagulación muy temprano (<48 horas): Aumenta riesgo de expansión hemorrágica 4, 3
- No subestimar el tamaño del infarto: NIHSS 19 es un infarto grande que requiere espera de 14 días 1
- No omitir la neuroimagen de control: Esencial antes de iniciar anticoagulación 4
Monitoreo Post-Inicio
- Vigilar signos de sangrado recurrente después de iniciar anticoagulación 4
- Asegurar control óptimo de presión arterial para minimizar riesgo de hemorragia recurrente 4
- Si se usa warfarina, monitorear INR semanalmente durante inicio y mensualmente cuando esté estable 1
- Si se usan DOACs, evaluar función renal al menos anualmente 1