What are the recommended systemic treatments for hepatocellular carcinoma (HCC)?

Tratamiento Sistémico para Hepatocarcinoma

Para pacientes con hepatocarcinoma avanzado Child-Pugh A y ECOG 0-1, la combinación de atezolizumab más bevacizumab es el tratamiento de primera línea preferido, con durvalumab más tremelimumab como alternativa equivalente. 1

Terapia de Primera Línea

Opciones Preferidas (Child-Pugh A, ECOG 0-1)

Las terapias de combinación con inmunoterapia son superiores a los inhibidores de tirosina quinasa como monoterapia:

• Atezolizumab 1200 mg IV cada 3 semanas + bevacizumab 15 mg/kg IV cada 3 semanas es la opción estándar basada en el estudio IMbrave150, que demostró superioridad significativa sobre sorafenib 1

  • Requisito crítico: Realizar endoscopia digestiva alta para evaluar y tratar várices esofágicas antes de iniciar bevacizumab debido al riesgo de sangrado 1
  • Contraindicado en pacientes con enfermedad autoinmune activa o historia de trasplante de órgano sólido 1

• Durvalumab más tremelimumab es una alternativa equivalente que demostró mejoría en supervivencia global comparado con sorafenib 1

  • Ventaja: No requiere manejo de várices esofágicas previo
  • Considerar en pacientes con contraindicaciones para bevacizumab (riesgo de sangrado o trombosis) 1

Opciones Alternativas de Primera Línea

Cuando las terapias de combinación están contraindicadas:

• Sorafenib 400 mg VO dos veces al día 1, 2

  • Única opción para pacientes Child-Pugh B7 (recomendación B1) o B8-9 (recomendación B2) 1
  • Efectos adversos principales: síndrome mano-pie (24%), diarrea (8%), hipertensión (8%) 1

• Lenvatinib 12 mg VO una vez al día (≥60 kg) u 8 mg VO (<60 kg) 1, 2

  • Demostró no-inferioridad versus sorafenib en primera línea 1, 2
  • Perfil de toxicidad: hipertensión grado ≥3 (23% vs 14% con sorafenib), síndrome mano-pie menor que sorafenib (3% vs 11%) 1

• Durvalumab monoterapia puede considerarse en poblaciones seleccionadas 1

Terapia de Segunda Línea

Después de Atezolizumab + Bevacizumab

Las opciones incluyen inhibidores de tirosina quinasa o ramucirumab:

• Sorafenib, lenvatinib o cabozantinib son opciones recomendadas 1
• Ramucirumab 8 mg/kg IV cada 2 semanas si AFP ≥400 ng/mL 1, 3
• Nivolumab + ipilimumab puede considerarse aunque la evidencia es limitada a series de casos 1

Después de Durvalumab + Tremelimumab

Inhibidores de tirosina quinasa son la opción recomendada 1

• Atezolizumab + bevacizumab puede considerarse si no hay contraindicaciones, aunque no hay datos que guíen esta selección versus TKI 1

Después de Sorafenib o Lenvatinib

Múltiples opciones efectivas están disponibles:

• Regorafenib 160 mg VO diariamente (3 semanas on, 1 semana off) para pacientes que toleraron sorafenib ≥400 mg/día por ≥3 semanas 1

  • Demostró supervivencia global mediana de 10.6 vs 7.8 meses con placebo 1
  • Requiere tolerancia previa a sorafenib 1

• Cabozantinib para pacientes con progresión después de sorafenib o tratamiento de segunda línea 1

• Ramucirumab si AFP ≥400 ng/mL, Child-Pugh A, ECOG 0-1 1, 3

• Pembrolizumab para pacientes con progresión o intolerancia a sorafenib 1

• Nivolumab + ipilimumab o nivolumab monoterapia pueden considerarse 1

• Atezolizumab + bevacizumab o durvalumab + tremelimumab si no tuvieron acceso en primera línea y no hay contraindicaciones 1

Terapia de Tercera Línea

Puede considerarse en pacientes Child-Pugh A con buen estado funcional:

• Utilizar agente con mecanismo de acción diferente al previamente recibido 1
• Cualquiera de los agentes listados anteriormente que no se haya usado previamente 1

Consideraciones Especiales

Función Hepática Deteriorada

• Child-Pugh B7: Sorafenib puede considerarse con precaución 1
• Child-Pugh B8-9: Sorafenib es opción con evidencia limitada 1
• Child-Pugh C: La AGA sugiere contra el uso rutinario de sorafenib; no hay opciones de terapia sistémica establecidas 1

Terapia Adyuvante

No se recomienda sorafenib adyuvante después de resección curativa:

• El estudio STORM no demostró diferencia en recurrencia o supervivencia 1
• Tasa de discontinuación por eventos adversos: 24.1% vs 7.4% con placebo 1

Advertencias Críticas

• Nunca iniciar bevacizumab sin evaluación y manejo previo de várices esofágicas 1
• Todos los estudios pivotales excluyeron pacientes con función hepática deteriorada (Child-Pugh B/C) - usar con extrema precaución fuera de Child-Pugh A 1
• No hay biomarcadores validados para seleccionar entre opciones de tratamiento - la decisión debe basarse en perfil de toxicidad, contraindicaciones y preferencias del paciente 1