Tratamiento del Dolor Neuromuscular con Contractura Muscular
Evaluación Crítica del Régimen Actual
El régimen propuesto de diclofenaco 50 mg cada 12 horas debe ser reconsiderado inmediatamente debido al riesgo cardiovascular significativo en esta paciente hipertensa. 1
El diclofenaco está específicamente contraindicado en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida (incluyendo hipertensión) debido a un riesgo de muerte 2.4 veces mayor (HR 2.40, IC 95%: 2.09-2.80) comparado con no usuarios de AINEs. 1
El riesgo cardiovascular de los AINEs es proporcional a su selectividad COX-2, y el diclofenaco tiene una de las selectividades más altas entre los AINEs no selectivos. 1
Tanto el naproxeno como el diclofenaco pueden antagonizar significativamente el efecto antihipertensivo del losartán, aumentando la presión arterial sistólica/diastólica clínica y ambulatoria (p < 0.05). 2
Régimen Analgésico Recomendado
Primera Línea: Enfoque Escalonado Seguro
Iniciar con paracetamol 1000 mg cada 8 horas como base analgésica, ya que es el analgésico más seguro en pacientes con hipertensión y enfermedad cardiovascular. 1
El paracetamol debe ser la primera opción antes de considerar AINEs en pacientes hipertensos. 1
Metamizol sódico 1 ampolla (2 g) IM/IV puede administrarse para dolor agudo inicial, seguido de metamizol oral 500-575 mg cada 6-8 horas si es necesario. 3
El metamizol tiene eficacia comparable a opioides como tramadol y petidina en dosis equipotentes, con efecto espasmolítico adicional sobre músculo liso sin efectos anticolinérgicos adversos. 3
A diferencia de los AINEs, el metamizol no tiene efectos significativos sobre el sistema cardiovascular, función renal o metabolismo, lo que lo hace más seguro en pacientes hipertensos. 3
Manejo de la Contractura Muscular
Los relajantes musculares tradicionales (ciclobenzaprina, metocarbamol, carisoprodol) NO están recomendados para dolor musculoesquelético crónico debido a que no relajan directamente el músculo esquelético y tienen potencial significativo de efectos adversos sin evidencia de eficacia en dolor crónico. 1
- Un estudio randomizado controlado demostró que añadir ciclobenzaprina a naproxeno no mejoró los resultados funcionales ni el dolor a 1 semana (diferencia media RMDQ: 0.3, IC 98.3%: -2.6 a 3.2; P = 0.77). 4
En su lugar, considerar:
Terapia física y ejercicios funcionales como tratamiento primario para contractura muscular, con efecto antiinflamatorio y mejora de la percepción del dolor. 5
Calor local aplicado a la zona de contractura para relajación muscular. 6
Dieta blanda (evitar masticación excesiva) si hay componente de bruxismo o tensión mandibular. 6
Si el Dolor Persiste: Considerar Componente Neuropático
Si el dolor no responde adecuadamente al régimen inicial en 3-5 días, evaluar posible componente de dolor neuropático (dolor irradiado, parestesias, alodinia). 5
En ese caso:
Duloxetina 30 mg una vez al día por 1 semana, luego aumentar a 60 mg una vez al día como primera línea para dolor neuropático en paciente con depresión comórbida. 1, 5
La duloxetina tiene la ventaja de tratar simultáneamente la depresión y el dolor neuropático, con menos efectos anticolinérgicos que los antidepresivos tricíclicos. 1, 5
No requiere monitoreo electrocardiográfico a diferencia de los tricíclicos. 5
El efecto secundario más común es náusea, que se minimiza iniciando con 30 mg por 1 semana. 1, 5
Alternativa si duloxetina no es tolerada:
Gabapentina 100-300 mg al acostarse, aumentando gradualmente hasta 900-3600 mg/día en 2-3 dosis divididas durante 3-8 semanas. 1, 5
Régimen Propuesto Final
Fase Aguda (Días 1-3)
- Metamizol sódico 2 g IM/IV dosis única inicial
- Paracetamol 1000 mg VO cada 8 horas
- Metamizol 500-575 mg VO cada 6-8 horas según necesidad
- Calor local en zona de contractura
- Reposo relativo con movilización progresiva
Fase Subaguda (Días 4-10)
- Continuar paracetamol 1000 mg cada 8 horas
- Reducir metamizol según respuesta
- Iniciar terapia física y ejercicios de estiramiento
- Si persiste dolor significativo: considerar duloxetina 30 mg/día por 1 semana, luego 60 mg/día
Seguimiento
- Evaluar respuesta a las 72 horas
- Monitorear presión arterial semanalmente
- Si no hay mejoría en 1 semana, reevaluar para componente neuropático o referir a especialista en dolor
Advertencias Críticas
EVITAR diclofenaco y otros AINEs con selectividad COX-2 en esta paciente hipertensa. 1
Si se requiere un AINE, el naproxeno es la opción más segura (HR muerte: 1.29 vs 2.40 para diclofenaco), pero aún así puede aumentar la presión arterial. 1, 2
Monitorear presión arterial estrechamente si se usa cualquier AINE, incluso paracetamol en dosis altas puede afectar ligeramente la presión arterial. 2
No combinar duloxetina con tramadol si se considera opioides posteriormente, debido al riesgo de síndrome serotoninérgico. 5