Indicaciones de Terapia Puente en Hepatocarcinoma
La terapia puente está indicada en pacientes con carcinoma hepatocelular dentro de los criterios de Milán (T2: un tumor de 2-5 cm o hasta 3 tumores ≤3 cm cada uno) que están en lista de espera para trasplante hepático con un tiempo de espera anticipado mayor a 6 meses. 1
Indicaciones Específicas por Categoría Tumoral
Tumores T2 (Criterios de Milán)
- Pacientes con tiempo de espera >6 meses deben recibir terapia puente 1
- Sin terapia dirigida al hígado, la tasa de exclusión de lista alcanza 25% a los 6 meses y 38% al año 1
- La terapia puente mejora la supervivencia post-trasplante: 76% vs 71% sin terapia (p=0.03) 1
- El objetivo es mantener la carga tumoral dentro de los criterios de Milán para conservar los puntos de excepción MELD 1
Tumores T1 (<2 cm)
- No se recomienda terapia puente rutinaria para tumores T1 1
- La tasa de exclusión de lista es solo 4.5% a los 6 meses en estos pacientes 1
- Excepciones que justifican tratamiento en T1: 1
- AFP >500 ng/mL
- Crecimiento tumoral rápido documentado
Consideraciones por Función Hepática
- El riesgo de descompensación hepática debe evaluarse antes de iniciar terapia puente 1
- Los pacientes deben tener función hepática adecuada (típicamente Child-Pugh A) para tolerar las terapias locorregionales 1
Modalidades de Terapia Puente
Las guías definen la terapia puente como el uso de tratamientos locorregionales que incluyen: 1
- TACE (quimioembolización transarterial)
- Ablación por radiofrecuencia (RFA) o microondas (MWA)
- Radioembolización con Ytrio-90
- Combinación de modalidades (ej. TACE + ablación)
No existe evidencia suficiente para recomendar una modalidad específica sobre otra 1, aunque estudios patológicos sugieren ventaja marginal de RFA en términos de necrosis tumoral 1
Factores de Alto Riesgo que Favorecen Terapia Puente
Los siguientes factores predicen mayor riesgo de exclusión de lista y justifican tratamiento más agresivo: 1
- AFP >500 ng/mL (especialmente >1000 ng/mL)
- Tumores de mayor tamaño dentro de criterios
- Crecimiento tumoral rápido (>0.14 cm/mes)
- Tiempo de espera prolongado en la región geográfica
Monitoreo Durante Lista de Espera
Los pacientes en lista deben monitorearse cada 3 meses con: 1
- Imágenes dinámicas (TC con contraste, RM dinámica o ultrasonido con contraste)
- Medición de alfa-fetoproteína sérica
La elevación de AFP durante la espera se asocia con peores resultados post-trasplante, y la reducción exitosa mediante terapia locorregional puede mejorar el pronóstico 1
Contraindicaciones Relativas
No se debe ofrecer terapia puente en: 1
- Pacientes con disfunción hepática significativa que no tolerarían el procedimiento
- Tiempo de espera anticipado <6 meses (especialmente en T1)
- Progresión tumoral con invasión vascular macroscópica o enfermedad extrahepática
Evidencia de Beneficio
Un metaanálisis reciente demostró que los pacientes sometidos a terapia puente presentan: 2
- Mayor supervivencia post-trasplante a 1 año (OR 2.00, IC 95% 1.18-3.41)
- Mayor supervivencia a 3 años (OR 1.47, IC 95% 1.01-2.15)
- Mayor supervivencia a 5 años (OR 1.50, IC 95% 1.06-2.13)
- Tiempo de espera más prolongado pero con mejores resultados finales
Advertencias Importantes
- La disponibilidad de órganos varía geográficamente, lo que afecta las decisiones sobre terapia puente 1
- El sistema de asignación MELD con priorización para CHC no se practica mundialmente 1
- Los pacientes que progresan más allá de los criterios aceptables deben ser suspendidos de la lista y considerados para terapia de reducción de estadio 1
- La terapia puente no elimina completamente el riesgo de progresión, pero lo reduce significativamente 1