Manejo del Dolor en Embarazadas con Alergia al Diclofenaco
El paracetamol (acetaminofén) es el analgésico de primera línea para el manejo del dolor en cualquier etapa del embarazo en pacientes con alergia al diclofenaco, con dosis de 975 mg cada 8 horas o 650 mg cada 6 horas, sin exceder 4 gramos diarios. 1, 2, 3
Esquema de Manejo por Intensidad del Dolor
Dolor Leve a Moderado
Primera línea: Paracetamol
- Dosis recomendada: 975 mg cada 8 horas o 650 mg cada 6 horas por vía oral 3
- Dosis máxima diaria: 4 gramos (considerar limitar a 3 gramos en uso crónico para reducir riesgo de hepatotoxicidad) 2
- Seguridad: Es el analgésico más seguro durante todo el embarazo, sin riesgo de cierre prematuro del ductus arterioso ni oligohidramnios 2, 3
- Precaución: Evitar uso prolongado (>28 días) por posible asociación con efectos neurodesarrolladores en el feto 2, 4
Alternativas de AINEs (solo segundo trimestre):
- Ibuprofeno: 600 mg cada 6 horas por vía oral, únicamente durante el segundo trimestre 3, 4
- Restricción crítica: Los AINEs deben evitarse después de las 28 semanas de gestación debido al riesgo de cierre prematuro del ductus arterioso fetal y oligohidramnios 1, 3
- Uso limitado: Si se utilizan AINEs, limitar a 7-10 días y evitar completamente en primer y tercer trimestre 4
Dolor Severo No Controlado
Opioides de corta duración:
- Morfina: Es el opioide de elección si se requiere analgesia fuerte 1, 3
- Principio fundamental: Usar la dosis efectiva más baja durante el tiempo más corto posible 1, 3
- Oxicodona: Puede considerarse para dolor postoperatorio severo (ej. post-cesárea) si el dolor no se controla con paracetamol y AINEs 3
- Monitoreo: Si se usan dosis repetidas de morfina, vigilar al paciente por signos de sedación y depresión respiratoria 1
Dolor Durante el Trabajo de Parto
Analgesia neuroaxial (epidural):
- Recomendación principal: Debe fomentarse la analgesia epidural durante el trabajo de parto como método más efectivo 3
- Inserción temprana: Considerar colocación temprana del catéter epidural en embarazos complicados (gemelar, preeclampsia) 3
- Técnica: Infusión epidural continua con concentraciones diluidas de anestésicos locales con opioides para minimizar bloqueo motor 3
Consideraciones Especiales por Trimestre
Primer Trimestre
- Paracetamol es seguro pero evitar combinaciones con descongestionantes orales por riesgo de gastrosquisis y atresia intestinal 2
- Evitar AINEs por riesgo de malformaciones congénitas 4
Segundo Trimestre
- Paracetamol sigue siendo primera línea 2, 3
- AINEs pueden usarse si es absolutamente necesario, pero solo por períodos cortos (7-10 días) 3, 4
- Ibuprofeno es el AINE preferido si se requiere, por datos de seguridad más tranquilizadores 4
Tercer Trimestre (especialmente después de 28 semanas)
- Paracetamol es la única opción segura de analgésico no opioide 1, 3
- Prohibición absoluta de AINEs después de 28 semanas por riesgo de cierre del ductus arterioso y oligohidramnios 1, 3
- Si el dolor es severo: Considerar opioides de corta duración bajo supervisión estricta 3
Manejo Postparto
Post-Parto Vaginal
- Esquema multimodal: Paracetamol 975 mg cada 8 horas + ibuprofeno 600 mg cada 6 horas 3
- Si dolor severo: Ketorolaco 15-30 mg IV/IM cada 6 horas (máximo 48 horas) 3
- Opioides: Solo si el dolor no se controla con lo anterior, hidrocodona 5 mg (limitar a 5-10 tabletas) 3
Post-Cesárea
- Morfina o hidromorfona neuroaxial como base 3
- Paracetamol 975 mg cada 8 horas como medicación programada 1, 3
- AINEs programados (ahora seguros postparto) 3
- Oxicodona de corta duración solo si el dolor está mal controlado 3
Seguridad Durante la Lactancia
Todos los siguientes son seguros durante la lactancia:
- Paracetamol: Cantidad en leche materna significativamente menor que dosis pediátrica terapéutica 1, 3
- Ibuprofeno: Usado extensamente para dolor postparto, considerado seguro 1, 3
- Diclofenaco: Pequeñas cantidades detectadas en leche materna, usado extensamente durante lactancia, considerado seguro 1
- Ketorolaco: Niveles bajos en leche materna sin efectos adversos demostrables en neonato 1
- Morfina: Transferida en pequeñas cantidades, recomendada como opioide de elección si se requiere analgesia fuerte 1
Advertencias Críticas y Errores Comunes
Evitar absolutamente:
- Aspirina en dosis analgésicas durante el embarazo (dosis bajas antiagregantes pueden usarse si está fuertemente indicado) 1, 3
- Meperidina por pobre eficacia, múltiples interacciones y riesgo aumentado de toxicidad 3
- Agonistas-antagonistas opioides (nalbufina, butorfanol) pueden precipitar síndrome de abstinencia 3
Señales de alarma:
- Dolor severo después de parto vaginal es inusual y debe motivar evaluación por complicaciones no reconocidas 3
- Dolor que no responde a paracetamol requiere evaluación médica inmediata 2, 4
Monitoreo con productos combinados:
- Precaución con productos que contienen paracetamol para prevenir sobredosis accidental 2, 4
- Vigilar signos de toxicidad hepática con uso crónico de paracetamol 2
Enfoque No Farmacológico Complementario
Siempre considerar primero: