What are the guidelines for electronic fetal monitoring (EFM)?

Guías de Monitoreo Fetal Electrónico

Selección del Método de Monitoreo

Para embarazos de bajo riesgo, la auscultación intermitente estructurada es equivalente al monitoreo electrónico fetal (MEF) continuo en detectar compromiso fetal, mientras que el MEF continuo aumenta las cesáreas y partos instrumentales sin mejorar los resultados neonatales excepto por reducir las convulsiones neonatales. 1, 2

Auscultación Intermitente Estructurada (Bajo Riesgo)

• Frecuencia requerida: Cada 15-30 minutos durante la fase activa del primer período del trabajo de parto; cada 5 minutos durante el segundo período con pujo 1, 2
• Requisitos de seguridad: Relación enfermera-paciente de 1:1 y protocolo institucional establecido 1, 2
• Técnica específica: Palpar el abdomen para determinar la posición fetal, colocar el Doppler sobre el área de máxima intensidad de tonos cardíacos fetales, diferenciar el pulso materno del fetal, contar la frecuencia cardíaca fetal (FCF) entre contracciones por ≥60 segundos para determinar la línea de base, y contar la FCF después de la contracción uterina por 60 segundos 1

Monitoreo Electrónico Fetal Continuo (Alto Riesgo)

• Indicaciones obligatorias: Pacientes de alto riesgo, anormalidades detectadas en la auscultación intermitente estructurada, o uso de analgesia neuroaxial o catéteres intratecales debido al riesgo aumentado de bradicardia fetal 1, 2
• No realizar trazos de admisión rutinarios: En embarazos de bajo riesgo, los trazos de admisión aumentan las intervenciones sin mejorar los resultados neonatales (NND = 7 para MEF continuo, NND = 19 para analgesia epidural, NND = 45 para muestreo de sangre del cuero cabelludo fetal) 1

Sistema de Interpretación: DR C BRAVADO

Utilice el mnemónico sistemático DR C BRAVADO para interpretar los trazos de MEF continuo, que incorpora factores de riesgo materno-fetales, contracciones, y los componentes del trazo fetal. 1, 2

Componentes del Sistema

• DR (Determine Risk): Evalúe el estado de riesgo clínico (bajo, medio o alto) de cada feto en conjunto con la interpretación del trazo de MEF 1
• C (Contractions): Las contracciones normales son ≤5 en un período de 10 minutos promediadas sobre 30 minutos; >5 contracciones se clasifica como taquisistoliа 1, 2
• BRA (Baseline Rate): Evalúe la frecuencia cardíaca basal 1
• V (Variability): Evalúe la presencia o ausencia de variabilidad 1
• A (Accelerations): Identifique aceleraciones 1
• D (Decelerations): Identifique desaceleraciones 1
• O (Overall Assessment): Evaluación global del trazo 1

Sistema de Clasificación de Tres Categorías (NICHD)

Los trazos de frecuencia cardíaca fetal se categorizan en tres niveles que guían la toma de decisiones clínicas inmediatas. 2

Categoría I (Normal)

• Características: Variabilidad basal moderada de la FCF, sin desaceleraciones tardías o variables 2
• Significado clínico: Indica pH normal y bienestar fetal 2
• Acción: Continuar monitoreo según protocolo

Categoría II (Indeterminada)

• Características: Requiere juicio clínico 2
• Causas posibles: Medicamentos, ciclo de sueño fetal, problemas de técnica de monitoreo, o posible hipoxia fetal 2
• Acción: Vigilancia estrecha y evaluación de factores contribuyentes

Categoría III (Anormal)

• Características: Variabilidad basal de FCF ausente con desaceleraciones recurrentes y/o bradicardia 2
• Significado clínico: Indica insuficiencia uteroplacentaria, hipoxia fetal o acidemia 2
• Acción: Intervención inmediata requerida

Resultados Basados en Evidencia

Beneficios del MEF Continuo

• Único beneficio demostrado: Reducción de convulsiones neonatales (NNT = 661) 1
• Sin beneficio en: Mortalidad neonatal, parálisis cerebral, puntajes de Apgar <4 o <7 al minuto, o admisiones a unidades de cuidados intensivos neonatales 1

Riesgos del MEF Continuo

• Aumento de cesáreas: NND = 20 1
• Aumento de partos vaginales instrumentales: NND = 33 1
• Efectos adversos en el proceso de parto: Disminución de la movilidad materna, contacto físico con su pareja, y tiempo con la enfermera de labor comparado con auscultación intermitente estructurada 1

Tecnologías Adjuntas

Electrocardiografía Fetal

• Beneficio comprobado: La adición de análisis electrocardiográfico fetal al MEF reduce los partos vaginales operatorios (NNT = 50) y el muestreo del cuero cabelludo fetal (NNT = 33) 1, 2

Oximetría de Pulso Fetal

• No recomendada: No ha demostrado reducción en las tasas de cesárea 1, 2

Amnioinfusión

• Indicación específica: Para compresión del cordón umbilical en presencia de desaceleraciones 1
• Beneficios demostrados: Reduce desaceleraciones de FCF (NNT = 3), cesáreas en general (NNT = 8), puntaje de Apgar <7 a los cinco minutos (NNT = 33), pH arterial del cordón bajo (<7.20; NNT = 8), estancia hospitalaria neonatal >3 días (NNT = 5), y estancia hospitalaria materna >3 días (NNT = 7) 1

Errores Comunes a Evitar

• Ciclos de sueño fetal: Son la causa más común de trazos no reactivos; siempre extienda el monitoreo a 40 minutos antes de declarar una prueba no reactiva 3
• Estimulación acústica fetal: Considere su uso para despertar al feto y reducir intervenciones innecesarias 3
• Prematuridad iatrogénica: La vigilancia fetal anteparto en mujeres de bajo riesgo tiene el potencial de causar prematuridad iatrogénica secundaria a parto pretérmino por resultados falsos positivos 3
• Limitaciones del MEF: No puede predecir muerte fetal por eventos agudos como desprendimiento placentario o accidentes del cordón 3
• Variabilidad interobservador: La falta de interpretación uniforme es un problema significativo que requiere educación y práctica dedicada 4

Protocolo de Prueba Sin Estrés (NST)

Técnica de Realización

• Duración inicial: Monitoree la frecuencia cardíaca fetal por 20 minutos inicialmente, extendiendo a 40 minutos si es necesario 3
• Posicionamiento: Coloque el transductor externo en el abdomen materno para obtener señal óptima de FCF 3
• Equipo: Use un dispositivo cardiotocográfico que registre la FCF mediante ultrasonido Doppler de onda continua junto con la actividad uterina 3

Criterios de Interpretación

• ≥32 semanas: Prueba reactiva definida como dos o más aceleraciones de FCF de al menos 15 latidos/minuto sobre la línea de base, durando al menos 15 segundos, dentro de un período de observación de 20 minutos 3
• <32 semanas: Prueba reactiva definida como dos o más aceleraciones de al menos 10 latidos/minuto sobre la línea de base, durando al menos 10 segundos 3
• Prueba no reactiva: Una o ninguna aceleración que cumpla los criterios anteriores después de 40 minutos de observación 3

Contexto Clínico

• Inicio de vigilancia: Comience la vigilancia fetal anteparto a las 32-34 semanas de gestación para la mayoría de las condiciones de alto riesgo 3
• Frecuencia: Pruebas semanales o dos veces por semana se han convertido en práctica clínica estándar, aunque esta frecuencia no se basa en evidencia científica rigurosa 3