Prise en charge de l'anémie sévère chez un patient cirrhotique
Chez ce patient cirrhotique avec hémoglobine à 77 g/L sans saignement actif, privilégiez la supplémentation en fer intraveineux plutôt que la transfusion sanguine, tout en optimisant également les autres carences nutritionnelles (folate, vitamine B12, vitamine B6). 1, 2
Stratégie transfusionnelle restrictive
- La transfusion sanguine n'est indiquée que si l'hémoglobine chute sous 70 g/L (7 g/dL), avec une cible de 70-90 g/L (7-9 g/dL) chez les patients cirrhotiques sans saignement actif 1, 2
- Avec une hémoglobine à 77 g/L, ce patient se situe au-dessus du seuil transfusionnel et ne nécessite donc pas de transfusion immédiate 1, 2
- Les transfusions sanguines augmentent la pression portale en augmentant le volume sanguin, ce qui peut paradoxalement aggraver le risque hémorragique chez les cirrhotiques 1, 2
- La transfusion prophylactique avant des procédures invasives n'est pas recommandée 1, 2
Supplémentation en fer : approche optimale
Pourquoi le fer oral (Palafer) est insuffisant
- La diminution de ferritine de 28 à 24 malgré Palafer 300 mg aux 2 jours indique une absorption orale inadéquate, fréquente dans la cirrhose 3
- Le fer oral peut causer des troubles gastro-intestinaux (nausées, constipation, diarrhée) qui limitent l'observance 4
- L'absorption intestinale du fer est souvent compromise dans la maladie hépatique chronique 3
Fer intraveineux : solution recommandée
- Le fer intraveineux (comme le fer sucrose) devrait être considéré chez ce patient avec anémie sévère (Hb 77 g/L) et échec du fer oral 1
- L'American Association for the Study of Liver Diseases recommande la supplémentation en fer pour optimiser l'hémoglobine chez les cirrhotiques avec anémie sévère 1
- L'augmentation de l'hémoglobine est associée à une amélioration de la survie sans transplantation chez les patients cirrhotiques 5
- La supplémentation en fer est un prédicteur significatif de l'augmentation de l'hémoglobine dans les études multivariées 5
Optimisation nutritionnelle complète
Chaque effort doit être fait pour corriger toutes les carences nutritionnelles, particulièrement avant des procédures invasives 1:
- Acide folique : déficit fréquent dans la cirrhose 1
- Vitamine B12 : peut contribuer à l'anémie 1
- Vitamine B6 : déficit souvent négligé 1
- Ces carences sont multifactorielles dans la cirrhose et doivent être systématiquement recherchées et corrigées 6, 3
Algorithme de prise en charge
- Évaluation initiale : Hb 77 g/L → au-dessus du seuil transfusionnel de 70 g/L 1, 2
- Bilan des carences : ferritine basse (24), évaluer folate, B12, B6 1
- Traitement de première ligne : fer intraveineux (fer sucrose) 1
- Supplémentation concomitante : folate, B12, B6 selon les carences identifiées 1
- Surveillance : hémoglobine à 2-4 semaines pour évaluer la réponse 5
- Transfusion réservée : uniquement si Hb < 70 g/L ou symptômes sévères 1, 2
Pièges à éviter
- Ne pas transfuser basé uniquement sur un seuil d'hémoglobine de 80-90 g/L sans tenir compte du contexte clinique (absence de saignement actif) 2
- Ne pas croire que les transfusions corrigent la carence en fer : le fer des globules rouges transfusés n'est disponible pour l'érythropoïèse qu'après 100-110 jours, lorsque ces cellules sont phagocytées 7
- Ne pas persister avec le fer oral si la ferritine continue de baisser malgré le traitement 3
- Ne pas négliger les autres carences nutritionnelles (folate, B12, B6) qui contribuent à l'anémie 1, 6
- Surveiller la surcharge volémique lors de toute intervention, car elle peut aggraver l'hypertension portale 2
Considération spéciale : rifaximine
- Si le patient prend de la rifaximine pour encéphalopathie hépatique, cela peut potentialiser l'effet de la supplémentation en fer sur l'augmentation de l'hémoglobine 5
- L'association rifaximine + fer intraveineux a montré un effet synergique sur l'amélioration de l'hémoglobine dans les études récentes 5