What is the treatment approach for suprarenal (adrenal) tumors in pediatrics, specifically neuroblastoma?

Tratamiento de Tumores Suprarrenales en Pediatría (Neuroblastoma)

Recomendación Principal

El tratamiento del neuroblastoma pediátrico se basa en la clasificación de riesgo (bajo, intermedio o alto), determinada por edad, estadio INRG, amplificación de MYCN, histología y características biológicas del tumor, con estrategias que van desde observación hasta terapia multimodal intensiva. 1

Evaluación Diagnóstica Inicial

Obtención de Tejido

• La resección quirúrgica debe considerarse en enfermedad localizada (L1) sin factores de riesgo definidos por imagen (IDRFs), particularmente cuando puede obviar la necesidad de quimioterapia 1
• Múltiples biopsias por core pueden proporcionar tejido adecuado; la biopsia por aspiración con aguja fina NO está recomendada 1
• Excepción crítica: lactantes <6 meses con masas adrenales aisladas ≤3.1 cm si son sólidas, o ≤5 cm si tienen ≥25% de componente quístico, NO requieren biopsia inicial y pueden ser observados 1
• Lactantes <2 meses con hepatomegalia o aquellos con coagulopatía/falla orgánica inminente NO deben someterse a biopsia hasta después del inicio de terapia y estabilización clínica 1

Estudios de Imagen Esenciales

• Imágenes transversales (RM con/sin contraste o TC con contraste) para evaluar enfermedad de tejidos blandos 1
• Gammagrafía con 123I-MIBG para evaluar enfermedad metastásica (sensibilidad y especificidad altas, captación en hasta 90% de neuroblastomas) 1
• PET con 18F-FDG si la enfermedad no capta MIBG o hay sospecha de captación mixta 1
• RM de columna con/sin contraste en enfermedad paraespinal o sospecha de compromiso de raíces nerviosas/médula espinal 1

Evaluación Molecular Obligatoria

• Estado de MYCN (amplificación vs no amplificación) - factor pronóstico crítico 1
• Aberraciones cromosómicas segmentarias (SCAs) 1
• Estado de ploidía (índice de ADN) 1
• Mutaciones/amplificación de ALK (guía terapia dirigida) 1

Estratificación de Riesgo y Tratamiento

Enfermedad de Bajo Riesgo (Sobrevida a 5 años >95%)

Tumores L1 localizados:

• Resección quirúrgica como tratamiento definitivo 1
• Si la resección es incompleta Y se detecta amplificación de MYCN → reasignar a grupo de alto riesgo 1

Enfermedad MS (lactantes <18 meses con metástasis limitadas a piel, hígado y/o médula ósea):

• Observación sin biopsia es el enfoque preferido para pacientes asintomáticos con biología favorable 1

Enfermedad de Riesgo Intermedio (Sobrevida a 5 años 90-95%)

El tratamiento consiste en 2-8 ciclos de quimioterapia, dependiendo de estadio, edad y características biológicas 1:

• Características biológicas favorables: histología favorable, índice de ADN >1, sin SCAs 1
• Si el estado de SCA o histología no está disponible, considerar características desfavorables 1
• Meta de respuesta: reducción ≥50% del volumen tumoral para tumores localizados con biología favorable; reducción del 90% para enfermedad con características menos favorables 1
• Después de completar los ciclos asignados, proceder a vigilancia si se alcanzó la meta de reducción tumoral 1

Consideración especial: Lactantes con enfermedad MS demasiado inestables para biopsia antes del tratamiento deben iniciar quimioterapia y obtener biopsia cuando sea seguro 1

Enfermedad de Alto Riesgo

El tratamiento requiere terapia multimodal intensiva en cuatro fases 1:

Fase 1: Inducción

• Quimioterapia de inducción intensiva 1
• Evaluación completa de enfermedad al final de la inducción (imágenes anatómicas del sitio primario, gammagrafía 123I-MIBG, aspirados y biopsias bilaterales de médula ósea) 1

Fase 2: Consolidación

• Resección quirúrgica del tumor primario 1
• Quimioterapia de altas dosis con rescate de células madre 1
• Radioterapia consolidativa (pacientes con >5 sitios residuales con captación de MIBG después de inducción deben repetir gammagrafía 123I-MIBG después de recuperación para priorizar sitios metastásicos) 1
• Evaluación de función renal detallada (mediciones de tasa de filtración glomerular con medicina nuclear) esencial antes de terapia de altas dosis 1

Fase 3: Post-Consolidación

• Inmunoterapia anti-GD2 (dinutuximab) en combinación con GM-CSF, IL-2 y ácido 13-cis-retinoico 2
• Evaluación completa de enfermedad al inicio de post-consolidación 1
• Gammagrafía 123I-MIBG a mitad de terapia post-consolidación 1

Fase 4: Terapia de Mantenimiento

• Eflornitina como terapia de continuación después de completar inmunoterapia anti-GD2 (recomendación categoría 2B) 1

Monitoreo Durante Tratamiento de Alto Riesgo

Evaluaciones de función orgánica obligatorias 1:

• Monitoreo frecuente de laboratorio: conteos sanguíneos, paneles de química, análisis de orina 1
• Monitoreo seriado de función cardíaca con electrocardiogramas y ecocardiogramas 1
• Monitoreo seriado de audición con audiogramas o respuesta auditiva evocada del tronco cerebral (crítico ya que la mayoría de pacientes están en edad crítica para desarrollo del lenguaje) 1

Evaluación de Respuesta

Criterios basados en INRC revisados (2017) 1:

• Evaluación del tumor primario o metástasis óseas/tejidos blandos basada en criterios RECIST e imágenes funcionales (anatómicas y MIBG/FDG-PET) 1
• Interpretación de captación tumoral de MIBG mediante puntuación semicuantitativa de segmentos corporales (en Norteamérica se usa el puntaje de Curie modificado) 1
• Evaluación de respuesta de médula ósea mediante inmunocitología y/o inmunohistoquímica 1
• Los niveles de catecolaminas urinarias (HVA y VMA) ya NO se consideran para evaluación de respuesta 1

Consideraciones Especiales

Adolescentes y Adultos

• Aplicar principios generales de terapia de alto riesgo, pero reconocer que puede requerirse enfoque más individualizado basado en condiciones comórbidas y tolerancia 1
• Los datos de toxicidad provienen predominantemente de pacientes <5 años al diagnóstico inicial 1

Equipo Multidisciplinario Requerido

Debe incluir como mínimo: radiólogos diagnósticos, médicos de medicina nuclear, radiólogos intervencionistas, cirujanos, patólogos anatómicos, patólogos moleculares, oncólogos radioterapeutas y oncólogos pediatras 1

Trampas Comunes a Evitar

• NO realizar biopsia por aspiración con aguja fina - proporciona tejido inadecuado para evaluación histológica y molecular completa 1
• NO retrasar inicio de terapia emergente por imágenes con 123I-MIBG o FDG-PET, pero obtenerlas tan pronto como sea posible 1
• NO usar gammagrafía ósea con tecnecio-99m para evaluación de respuesta en hueso - MIBG es más sensible y específico 1
• NO olvidar reasignar a grupo de alto riesgo si se detecta amplificación de MYCN después de resección incompleta en pacientes inicialmente de bajo riesgo 1
• NO subestimar la importancia del monitoreo auditivo seriado en pacientes de alto riesgo durante edad crítica para desarrollo del lenguaje 1