What is the treatment for severe thromboembolic pulmonary disease (TEP)?

Tratamiento del TEP Severo (Tromboembolismo Pulmonar Severo)

En pacientes con TEP severo que presentan hipotensión (presión arterial sistólica <90 mmHg) o shock cardiogénico, se debe administrar terapia trombolítica sistémica inmediatamente, a menos que existan contraindicaciones graves de sangrado. 1, 2

Estratificación Inicial y Definición de TEP Severo

• El TEP severo se define por la presencia de inestabilidad hemodinámica con hipotensión (presión arterial sistólica <90 mmHg) o shock cardiogénico 1, 3
• Estos pacientes tienen alto riesgo de mortalidad temprana y requieren intervención urgente 2
• La evaluación de disfunción ventricular derecha mediante ecocardiografía de cabecera es crucial cuando la TC no está inmediatamente disponible 3

Anticoagulación Inmediata

La anticoagulación debe iniciarse sin demora, incluso antes de confirmar el diagnóstico por imagen en pacientes hemodinámicamente inestables. 2

• Heparina no fraccionada (HNF) intravenosa es el anticoagulante de elección en TEP severo debido a su vida media corta y reversibilidad inmediata 1, 2
• Dosis inicial: bolo de 5,000-10,000 unidades seguido de infusión continua de 400-600 unidades/kg/día (o 30,000-40,000 unidades/24 horas) 1, 4
• El APTT debe mantenerse en 1.5-2.5 veces el valor control, medido 4-6 horas después de iniciar tratamiento 1
• Las heparinas de bajo peso molecular NO son preferidas en TEP severo debido a preocupaciones sobre absorción subcutánea y la imposibilidad de considerar trombolisis inmediata 1

Terapia Trombolítica: Indicación Principal

La trombolisis sistémica está indicada en todos los pacientes con TEP e hipotensión que no tengan alto riesgo de sangrado. 1, 2

Agentes Trombolíticos y Regímenes

• Alteplase (rtPA) es el agente preferido con menor riesgo de hipotensión y síntomas sistémicos comparado con estreptoquinasa 1, 5

  • Dosis: 0.6 mg/kg en 15 minutos (máximo 50 mg) o 100 mg en 2 horas 1
  • Alteplase mostró menor tasa de sangrado mayor (10.9%) comparado con tenecteplase (31.1%) y trombolisis dirigida por catéter (21.4%) 5

• Tenecteplase puede usarse como alternativa, aunque evidencia reciente sugiere mayor riesgo de sangrado 5

• Infusiones cortas (2 horas) son preferidas sobre infusiones prolongadas (24 horas) para reducir complicaciones 1

• La administración debe ser por vena periférica, no se requiere catéter en arteria pulmonar 1

Evidencia de Efectividad

• La trombolisis reduce la mortalidad (OR 0.58, IC 95% 0.38-0.88) y la recurrencia de TEP (OR 0.54, IC 95% 0.32-0.91) comparado con heparina sola 6
• Sin embargo, aumenta el riesgo de sangrado mayor (OR 2.84, IC 95% 1.92-4.20) y accidente cerebrovascular hemorrágico (OR 7.59, IC 95% 1.38-41.72) 6
• La efectividad en mortalidad fue principalmente impulsada por estudios en TEP masivo 6

Medidas de Soporte Hemodinámico

• Administrar oxígeno suplementario de alto flujo para corregir hipoxemia 1, 2
• Administrar coloides mientras se monitorea la presión venosa central, manteniendo presión auricular derecha alta (15-20 mmHg) para asegurar llenado ventricular derecho máximo 1
• Evitar diuréticos y vasodilatadores ya que pueden empeorar el colapso cardiovascular 1
• Evitar opiáceos en pacientes con colapso cardiovascular inminente debido a su efecto vasodilatador 1
• Corregir la hipotensión sistémica para prevenir progresión de falla ventricular derecha 2

Alternativas Cuando la Trombolisis Está Contraindicada o Falla

Si existen contraindicaciones para trombolisis, falla del tratamiento trombolítico, o shock que probablemente cause muerte antes de que la trombolisis surta efecto, considerar:

1. Remoción de trombo asistida por catéter si hay experiencia y recursos disponibles 1

   • La trombolisis sistémica por vena periférica es preferida sobre trombolisis dirigida por catéter cuando ambas son opciones 1

2. Embolectomía pulmonar quirúrgica si hay contraindicaciones a trombolisis, falla de trombolisis o catéter, o shock inminente 1

3. Oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) puede considerarse en casos extremos 1

Transición a Anticoagulación Oral

• Después de estabilización hemodinámica, continuar heparina hasta lograr anticoagulación adecuada con warfarina 1
• La warfarina puede iniciarse tan pronto se confirme el diagnóstico, con INR objetivo de 2.0-3.0 1
• Duración mínima de anticoagulación: 3 meses 1
• Para TEP no provocado, considerar anticoagulación extendida después de 3 meses si el riesgo de sangrado es bajo o moderado 1

Advertencias Críticas

• La hidrocortisona debe administrarse con estreptoquinasa para reducir reacciones alérgicas; la estreptoquinasa no puede usarse en episodios subsecuentes debido a desarrollo de anticuerpos neutralizantes 1
• Después de trombolisis, iniciar heparina cuando el APTT sea menos de 2 veces el límite superior normal (típicamente 1,280 UI/hora en infusión continua) 1
• No usar filtros de vena cava inferior en pacientes con TEP agudo que reciben anticoagulantes, solo si hay contraindicación absoluta para anticoagulación 1