Tratamiento Inicial del TEP Severo Hemodinámicamente Estable
En un paciente con tromboembolismo pulmonar severo reportado por angioTC pero que permanece hemodinámicamente estable, se debe iniciar anticoagulación terapéutica inmediata con anticoagulantes orales directos (DOACs) como primera línea, específicamente apixaban o rivaroxaban, sin administrar trombolisis sistémica. 1, 2, 3
Estratificación de Riesgo Crítica
La estabilidad hemodinámica es el factor determinante para el manejo, no la severidad radiológica del TEP 1, 2:
- Definición de inestabilidad hemodinámica: presión arterial sistólica <90 mmHg o shock cardiogénico 2
- Si el paciente está estable (presión arterial ≥90 mmHg, sin shock), se clasifica como riesgo intermedio o bajo, independientemente de la carga trombótica en la angioTC 1, 3
- La estratificación adicional requiere evaluar disfunción ventricular derecha (ecocardiografía) y biomarcadores de lesión miocárdica para determinar riesgo intermedio-alto vs intermedio-bajo 2, 3
Anticoagulación Inicial: Fase Aguda
Primera Línea: Anticoagulantes Orales Directos (DOACs)
Se prefieren los DOACs sobre los antagonistas de vitamina K 1, 2, 3:
- Apixaban: 10 mg cada 12 horas por 7 días, luego 5 mg cada 12 horas 3
- Rivaroxaban: 15 mg cada 12 horas por 21 días, luego 20 mg una vez al día 3
- Edoxaban: requiere anticoagulación parenteral inicial (HBPM o fondaparinux) por mínimo 5 días, luego 60 mg una vez al día 3
- Dabigatran: requiere anticoagulación parenteral inicial por mínimo 5 días, luego 150 mg cada 12 horas 3
Los DOACs tienen mejor perfil de seguridad que la anticoagulación convencional, con reducción del riesgo de sangrado mayor (RR 0.61, IC 95% 0.45-0.83) y eficacia similar para prevenir recurrencias (RR 0.90, IC 95% 0.77-1.06) 4
Anticoagulación Parenteral Inicial (Alternativa)
Si no se inician DOACs inmediatamente, usar anticoagulación parenteral 1:
- HBPM o fondaparinux preferidos sobre heparina no fraccionada IV 1
- Fondaparinux: 5 mg (peso <50 kg), 7.5 mg (50-100 kg), o 10 mg (>100 kg) subcutáneo una vez al día 5
- Continuar mínimo 5 días y hasta que INR ≥2.0 por al menos 24 horas si se transiciona a antagonistas de vitamina K 1
Contraindicaciones para DOACs
No usar DOACs en las siguientes situaciones 1, 2, 3:
- Insuficiencia renal severa (aclaramiento de creatinina <30 ml/min) 1, 2
- Síndrome antifosfolípido 1, 2, 3
- Embarazo o lactancia 1, 2
En estos casos, usar heparina no fraccionada (insuficiencia renal) o antagonistas de vitamina K (síndrome antifosfolípido) 1, 2
Trombolisis: NO Indicada en Paciente Estable
La trombolisis sistémica NO está recomendada rutinariamente en TEP de riesgo intermedio o bajo 1:
- La trombolisis se reserva EXCLUSIVAMENTE para TEP de alto riesgo con inestabilidad hemodinámica (presión arterial <90 mmHg o shock) 1, 2, 3
- Administrar trombolisis en pacientes estables aumenta el riesgo de sangrado sin beneficio en mortalidad 1
- La trombolisis de rescate solo se considera si hay deterioro hemodinámico durante la anticoagulación 1
Duración del Tratamiento
Anticoagulación terapéutica por mínimo 3 meses 1:
- Si el TEP fue provocado por factor de riesgo transitorio mayor: suspender anticoagulación después de 3 meses 1, 3
- Si el TEP fue no provocado o asociado a factor de riesgo persistente: considerar anticoagulación indefinida 1, 3
- Reevaluar riesgo-beneficio, función renal, hepática y riesgo de sangrado a intervalos regulares 1
Consideraciones Adicionales
Filtro de Vena Cava Inferior
No se recomienda el uso rutinario de filtros de vena cava 1, 3:
- Solo considerar si existe contraindicación absoluta para anticoagulación 2, 3
- Considerar en casos de TEP recurrente a pesar de anticoagulación terapéutica 3
Alta Temprana
Pacientes seleccionados con TEP de bajo riesgo y circunstancias domiciliarias adecuadas pueden ser dados de alta tempranamente para continuar tratamiento ambulatorio 1, 3
Trampa Común a Evitar
No confundir "TEP severo" radiológico con "TEP de alto riesgo" clínico. La severidad en la angioTC (carga trombótica extensa) no equivale automáticamente a indicación de trombolisis. La decisión se basa en la estabilidad hemodinámica del paciente, no en la apariencia de la imagen 1, 2, 3.