Manejo Nutricional en Leucemia Mielógena Aguda con Mucositis Severa
Pregunta 1: Clasificación del Estado Nutricional
Este paciente debe clasificarse como DESNUTRIDA (Opción C).
Un IMC de 17.0 kg/m² cumple el criterio diagnóstico de desnutrición según ESPEN, que establece que un IMC <18.5 kg/m² define desnutrición 1, 2.
La presencia de criterios fenotípicos (bajo peso corporal con IMC 17.0) combinados con criterios etiológicos (ingesta reducida por 6 días de ayuno, enfermedad oncológica activa, mucositis severa post-quimioterapia) confirma el diagnóstico de desnutrición establecida 1, 3.
La mucositis severa con disfagia e incapacidad para deglutir saliva representa un factor catabólico adicional que agrava el estado nutricional 1.
El contexto de leucemia mielógena aguda con quimioterapia intensiva reciente constituye desnutrición relacionada con enfermedad (DRM) con inflamación aguda, caracterizada por respuesta inflamatoria fuerte 3.
Puntos clave:
- "Bajo peso" (Opción A) es un término descriptivo pero no una clasificación nutricional formal
- "Sin desnutrición" (Opción B) es incorrecta dado el IMC <18.5 kg/m²
- "En riesgo de desnutrición" (Opción D) subestima la severidad; el paciente ya está desnutrida, no solo en riesgo
Pregunta 2: Tipo de Alimentación Parenteral
Debe indicarse NUTRICIÓN PARENTERAL TOTAL CENTRAL (Opción D).
Las guías ESPEN establecen que la nutrición parenteral total central debe administrarse en pacientes con contraindicaciones absolutas para nutrición enteral, como disfagia severa, incapacidad para deglutir saliva y mucositis 1.
La nutrición parenteral periférica parcial es inadecuada para pacientes severamente desnutridos (IMC 17.0) con incapacidad prolongada esperada para comer (al menos una semana adicional) 1.
Cuando la ingesta oral es <60% de los requerimientos por más de una semana en pacientes desnutridos, se requiere soporte nutricional completo 1.
La nutrición parenteral total central permite administrar los requerimientos calóricos completos (25-30 kcal/kg/día) y proteicos necesarios para pacientes catabólicos con cáncer 1.
Razones para descartar otras opciones:
- Parcial periférica (A): insuficiente para desnutrición severa y necesidades prolongadas
- Cíclica intermitente (B): no es el tipo primario de nutrición parenteral; es una modalidad de administración
- Libre de lípidos (C): no hay indicación para excluir lípidos; son necesarios para requerimientos calóricos completos
Pregunta 3: Elemento que Disminuye el Tiempo de Recuperación de Mucositis
La GLUTAMINA (Opción A) ha mostrado disminuir el tiempo de recuperación de la mucositis.
La glutamina es el aminoácido más estudiado para la prevención y tratamiento de mucositis inducida por quimioterapia en pacientes oncológicos 1.
Las guías ESPEN reconocen el papel de la glutamina en la integridad de la mucosa intestinal y su beneficio potencial en mucositis 1.
La glutamina es el combustible primario para enterocitos y células de proliferación rápida, haciéndola particularmente relevante en el contexto de mucositis inducida por quimioterapia 1.
Otras opciones:
- Lípidos esenciales (B): importantes para nutrición general pero sin evidencia específica para recuperación de mucositis
- Vitamina K (C): no tiene rol establecido en recuperación de mucositis
- Complejo B (D): importante para metabolismo general pero sin evidencia específica para mucositis
Pregunta 4: Acción ante Alteraciones Electrolíticas
Debe INCREMENTARSE EL APORTE DE ELECTROLITOS EN 80% (Opción D).
Las guías AASLD establecen que en pacientes desnutridos que inician soporte nutricional, los electrolitos deben monitorizarse frecuentemente y debe realizarse repleción agresiva de potasio, magnesio y fósforo 1.
Los valores presentados (P: 1.1 mg/dL [normal 2.5-4.5], Ca: 6.5 mg/dL [normal 8.5-10.5], K: 2.8 mmol/L [normal 3.5-5.0]) indican síndrome de realimentación incipiente, requiriendo corrección agresiva 1.
El manejo correcto es continuar la nutrición parenteral con repleción electrolítica agresiva y monitoreo cardiopulmonar para evitar arritmias 1.
Se requiere monitoreo diario de electrolitos durante al menos los primeros 3 días y más tiempo si persisten anormalidades 1.
Opciones incorrectas:
- Reducir carga calórica al 50% (A): contraproducente en paciente desnutrida
- Aumentar carbohidratos (B): empeoraría el síndrome de realimentación
- Suspender alimentación (C): perpetuaría la desnutrición; la corrección se hace con repleción electrolítica mientras se continúa nutrición
Pregunta 5: Criterio para Suspender Nutrición Parenteral
La nutrición parenteral debe suspenderse cuando el paciente TOLERE POR VÍA ORAL AL MENOS 70% DE REQUERIMIENTOS (Opción B).
Las guías ESPEN establecen que la nutrición parenteral debe continuarse hasta que el paciente pueda cubrir al menos 60-70% de sus requerimientos nutricionales por vía oral o enteral 1.
Este umbral del 70% asegura que el paciente puede mantener balance nutricional adecuado sin deterioro adicional 1.
La decisión de suspender nutrición parenteral debe basarse en la capacidad funcional para ingesta oral, no en criterios arbitrarios como completar dos semanas 1.
Opciones incorrectas:
- Completar dos semanas (A): criterio temporal arbitrario sin base fisiológica
- Tolerar líquidos completos (C): insuficiente para cubrir requerimientos nutricionales completos
- Recuperar peso ideal (D): meta a largo plazo, no criterio para suspender soporte nutricional agudo
Caveat importante: El monitoreo debe ser continuo durante la transición, asegurando que la ingesta oral se mantenga ≥70% de requerimientos antes de suspender completamente la nutrición parenteral 1.