How to manage a patient with a fluid deficit, where more fluid is being eliminated than administered?

Cálculo de Balance Hídrico y Manejo del Déficit de Líquidos

Cálculo del Balance Hídrico en 6 Horas

Para este paciente masculino de 69 kg con líquidos administrados de 1630 mL y eliminados de 2050 mL en 6 horas, el balance hídrico es negativo de -420 mL, lo que representa un déficit que requiere corrección inmediata con soluciones cristaloides balanceadas para prevenir deterioro hemodinámico y disfunción orgánica.

Balance Hídrico:

• Ingresos totales: 1630 mL
• Egresos totales: 2050 mL
• Balance neto: -420 mL (balance negativo)
• Gasto urinario: 2050 mL en 6 horas = 341.7 mL/hora
• Gasto urinario por kg: 341.7 mL/hora ÷ 69 kg = 4.95 mL/kg/hora

Interpretación Clínica

El gasto urinario de 4.95 mL/kg/hora está significativamente elevado (normal: 0.5-1 mL/kg/hora), sugiriendo diuresis osmótica, uso de diuréticos, o fase poliúrica de recuperación renal 1, 2.

El balance negativo de -420 mL en 6 horas indica:

• Déficit de volumen intravascular que puede progresar a hipovolemia 3, 4
• Riesgo de hipoperfusión tisular y disfunción orgánica si no se corrige 4
• Necesidad de evaluación hemodinámica urgente 1

Estrategia de Manejo Inmediato

1. Evaluación Clínica Urgente

Buscar signos específicos de depleción de volumen 1, 3:

• Signos cardiovasculares: Taquicardia, hipotensión ortostática, tiempo de llenado capilar prolongado (>2 segundos)
• Signos de perfusión: Extremidades frías, pulsos débiles, oliguria progresiva
• Signos clínicos: Mucosas secas, turgencia cutánea disminuida, sed intensa
• Estado mental: Letargia, confusión (en déficit severo) 1

2. Reposición de Líquidos Según Severidad

Para déficit leve a moderado (3-9% del peso corporal) 1:

• Iniciar con soluciones cristaloides balanceadas (no solución salina 0.9%) 1, 2
• Volumen inicial: 50-100 mL/kg sobre 2-4 horas
• Para este paciente: 3450-6900 mL en 2-4 horas
• Reevaluar estado de hidratación cada 2 horas 1

Para déficit severo (≥10% del peso corporal) con compromiso hemodinámico 1:

• Emergencia médica que requiere reanimación IV inmediata 1
• Bolos de 20 mL/kg de Ringer Lactato o solución balanceada hasta normalizar pulso, perfusión y estado mental 1
• Para este paciente: bolos de 1380 mL repetidos según respuesta
• Puede requerir dos líneas IV o accesos alternativos 1

3. Tipo de Solución Recomendada

Usar soluciones cristaloides balanceadas como primera línea 1, 2:

• Ringer Lactato o soluciones balanceadas/bufferadas
• Evitar solución salina 0.9% excepto en trauma craneoencefálico, ya que causa acidosis hiperclorémica, vasoconstricción renal y alteración de la motilidad gastrointestinal 1, 2
• No usar coloides sintéticos (hidroxietilalmidón) por riesgo de daño renal 1
• No usar albúmina de rutina en ausencia de hipoalbuminemia severa 1

4. Reemplazo de Pérdidas Continuas

Durante la reposición, reemplazar pérdidas urinarias continuas 1:

• Si el gasto urinario permanece elevado: administrar 1 mL de líquido por cada mL de orina producida
• Monitorizar balance cada 2-4 horas 1
• Ajustar velocidad de infusión para mantener gasto urinario >0.5 mL/kg/hora pero <1-2 mL/kg/hora 1, 2

5. Meta de Balance Hídrico

Objetivo: Lograr balance cercano a cero o levemente positivo (+1-2 L en 24 horas) 1, 2:

• Balance positivo >2.5 L aumenta complicaciones en 59% y estancia hospitalaria en 3.4 días 2
• Balance muy restrictivo (cero absoluto) aumenta riesgo de lesión renal aguda 1
• El balance óptimo es 0-5% del peso corporal (0-3.45 kg para este paciente) 2

6. Monitoreo Esencial

Vigilancia estricta cada 2-4 horas 1, 2:

• Signos vitales: Presión arterial (supina y de pie), frecuencia cardíaca, perfusión periférica
• Gasto urinario horario: Meta >0.5 mL/kg/hora (>34.5 mL/hora para este paciente) 1
• Electrolitos séricos: Sodio, potasio, cloro, bicarbonato cada 2-4 horas 1
• Función renal: BUN, creatinina 2
• Peso diario: Para detectar cambios >5% del peso basal 2
• Balance hídrico acumulado: Calcular cada 6 horas inicialmente 1

7. Consideraciones Especiales

Si hay uso de diuréticos 5:

• Suspender temporalmente hasta corregir el déficit de volumen
• Monitorizar potasio sérico (riesgo de hipokalemia) 5
• Evaluar necesidad de reposición de potasio si K+ <3.5 mEq/L 1, 5

Si persiste poliuria a pesar de reposición adecuada 1:

• Investigar causas: diabetes insípida, diuresis osmótica (hiperglucemia, urea), fase poliúrica de necrosis tubular aguda
• Medir osmolalidad sérica y urinaria
• Ajustar composición de líquidos según electrolitos séricos 1

Trampas Comunes a Evitar

• No usar solución salina 0.9% de rutina: Causa acidosis hiperclorémica y disfunción renal 1, 2
• No sobrehidratar: Balance >2.5 L aumenta dramáticamente las complicaciones 2
• No subestimar el déficit: La taquicardia y el llenado capilar prolongado son más confiables que otros signos 1
• No olvidar monitorizar electrolitos: Especialmente potasio en pacientes con poliuria 1, 5
• No administrar líquidos sin reevaluación frecuente: Reevaluar estado clínico cada 2 horas durante reposición activa 1