What adjustments should be made for a dengue patient with abdominal pain on 2ml/kg/h fluid infusion?

Ajuste de Líquidos en Dengue con Signos de Alarma y Balance Positivo

Debe reducir la tasa de infusión de líquidos inmediatamente a 1 cc/kg/h o menos, ya que el balance positivo de +150 mL a las 6 horas con gasto urinario adecuado indica que el paciente está respondiendo apropiadamente a la reanimación y el exceso de líquidos puede precipitar sobrecarga hídrica con edema pulmonar o síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). 1

Evaluación de la Respuesta a Líquidos

El paciente presenta indicadores favorables de perfusión tisular adecuada:

• Gasto urinario de 2.89 mL/kg/h (asumiendo peso aproximado de 70 kg basado en contexto clínico) está muy por encima del objetivo mínimo de 0.5 mL/kg/h en adultos, lo que indica perfusión renal restaurada 1
• Balance positivo de +150 mL a las 6 horas sugiere que el paciente está reteniendo líquidos apropiadamente 1

Algoritmo de Ajuste de Líquidos

Paso 1: Reducción Inmediata de la Tasa

• Disminuya la infusión de 2 cc/kg/h a 1 cc/kg/h como primer ajuste 1
• En dengue con signos de alarma, la reanimación agresiva inicial es crítica, pero debe titularse según la respuesta clínica para evitar sobrecarga 2, 3

Paso 2: Monitoreo Estrecho (Cada 2-4 Horas)

Evalúe los siguientes parámetros clínicos de perfusión tisular adecuada 1:

• Llenado capilar normal (<2-3 segundos en adultos jóvenes)
• Extremidades tibias y secas (ausencia de moteado cutáneo)
• Pulsos periféricos bien palpables
• Estado mental normal
• Gasto urinario mantenido ≥0.5 mL/kg/h
• Presión arterial sistólica ≥90 mmHg

Paso 3: Ajustes Subsecuentes Basados en Respuesta

Si la perfusión tisular permanece adecuada:

• Continúe reduciendo gradualmente a 0.5 cc/kg/h o menos 1
• Considere líquidos de mantenimiento solamente (aproximadamente 1-1.5 L/día en adultos) 1

Si aparecen signos de sobrecarga hídrica:

• Crepitantes pulmonares basales
• Distensión venosa yugular
• Tercer o cuarto ruido cardíaco
• Hepatomegalia con reflujo hepatoyugular positivo

Reduzca aún más la tasa a líquidos de mantenimiento mínimos (0.5-1 L/día más pérdidas presuntas del día previo) 1

Consideraciones Críticas Específicas del Dengue

Riesgo de Fuga Capilar

• El dengue con signos de alarma se caracteriza por aumento de la permeabilidad vascular que puede llevar a fuga de plasma al espacio intersticial 2, 4, 3
• El dolor abdominal es un signo de alarma que indica posible extravasación de plasma y requiere monitoreo cuidadoso del hematocrito cada 4-6 horas 5, 3
• La administración excesiva de líquidos puede empeorar el edema intersticial sin mejorar la perfusión, y precipitar edema pulmonar o SDRA 1

Fase Crítica del Dengue (24-48 Horas)

Durante este período de máxima fuga capilar 5:

• Monitoree el hematocrito seriado - un aumento del 10-20% indica hemoconcentración por fuga de plasma
• Si el hematocrito aumenta a pesar del balance positivo, puede necesitar mantener temporalmente la tasa actual, pero con vigilancia estricta de sobrecarga
• Si el hematocrito se estabiliza o disminuye, proceda con la reducción de líquidos como se describió

Errores Comunes a Evitar

• No continuar con reanimación agresiva (>4 L/24h) una vez restaurada la perfusión tisular, ya que esto aumenta el riesgo de sobrecarga hídrica y complicaciones respiratorias 1
• No usar solamente la presión arterial como indicador de perfusión adecuada - algunos pacientes pueden tener presión arterial normal pero perfusión tisular inadecuada, y viceversa 1
• No ignorar el gasto urinario como indicador clave - es uno de los mejores marcadores de perfusión renal y respuesta a líquidos 1
• No administrar coloides de rutina en dengue bacteriano, aunque pueden considerarse en síndrome de choque por dengue severo (presión de pulso <10 mmHg) 1

Monitoreo Continuo Requerido

Cada 4-6 horas evalúe 1:

• Signos vitales (presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria)
• Balance hídrico acumulado
• Gasto urinario horario
• Signos clínicos de perfusión tisular
• Hematocrito (en dengue, cada 4-6 horas durante fase crítica)
• Signos de sobrecarga hídrica (auscultación pulmonar, distensión venosa yugular)