Diagnóstico y Manejo de Hemorragia del Tercer Trimestre de Embarazo
El ultrasonido (transabdominal y transvaginal) es la modalidad diagnóstica de elección para hemorragia del tercer trimestre, y el examen digital debe evitarse hasta excluir placenta previa, placenta de inserción baja y vasa previa. 1
Etiologías Principales
La hemorragia del tercer trimestre representa una emergencia obstétrica con morbilidad y mortalidad materna y fetal significativas. 2 Las causas patológicas incluyen:
- Placenta previa: La causa más común diagnosticada por imagen, afectando aproximadamente 1 de cada 200 embarazos al momento del parto 1
- Desprendimiento placentario (abruptio placentae): Afecta aproximadamente 1% de los embarazos, aunque el ultrasonido identifica como máximo 50% de los casos 1
- Vasa previa: Mucho menos frecuente, afectando 1 de cada 2,500 a 5,000 partos 1
- Ruptura uterina: Rara, pero ocurre más comúnmente en pacientes con cesárea previa u otra cirugía uterina 1
- Trabajo de parto prematuro con sangrado cervical 1
- Causas benignas: Cervicitis, pólipo cervical, laceraciones vaginales 1
Aproximadamente la mitad de los casos de sangrado vaginal en el embarazo no tienen causa identificable. 1
Enfoque Diagnóstico
Precauciones Críticas
Nunca realizar examen digital pélvico hasta excluir placenta previa, placenta de inserción baja y vasa previa mediante ultrasonido. 1 Esta es una contraindicación absoluta que puede precipitar hemorragia masiva.
Evaluación por Imagen
Ultrasonido transabdominal:
- Es la modalidad principal de imagen obstétrica 1
- Evalúa localización placentaria, desprendimiento placentario, y bienestar fetal 1
Ultrasonido transvaginal:
- Particularmente útil para causas cervicales de sangrado del segundo y tercer trimestre 1
- Ha demostrado ser preciso y seguro para el diagnóstico de placenta previa 1
- Puede identificar pólipos en el canal endocervical 1
- En ruptura prematura de membranas, existe evidencia limitada sobre riesgo aumentado de corioamnionitis, aunque un estudio randomizado de 92 pacientes no encontró riesgo aumentado 1
Limitaciones del ultrasonido:
- El desprendimiento placentario central se asocia con peor pronóstico perinatal que la separación marginal de la placenta 1
- El ultrasonido probablemente identifica muchos menos del 50% de casos de abruptio 1
Manejo Según Etiología
Hemorragia Postparto/Atonía Uterina
La atonía uterina es la causa más común de hemorragia postparto temprana en >75% de pacientes y es típicamente un diagnóstico clínico. 1
Secuencia de tratamiento:
Medidas iniciales:
Agentes farmacológicos (según etiquetas FDA):
- Oxitocina (primera línea): Indicada para producir contracciones uterinas durante el tercer estadio del trabajo de parto y controlar hemorragia postparto 3
- Metilergonovina: Para manejo rutinario de atonía uterina, hemorragia y subinvolución del útero después del parto de la placenta 4
- Carboprost trometamina: Indicado para tratamiento de hemorragia postparto por atonía uterina que no ha respondido a métodos convencionales, incluyendo oxitocina intravenosa y preparaciones de ergot intramuscular 5
Intervenciones quirúrgicas (si cesárea en curso):
Consideraciones adicionales:
Desprendimiento Placentario
- Estabilización hemodinámica inmediata 6
- Acceso intravenoso de gran calibre 6
- Monitoreo invasivo 6
- Manejo agresivo de líquidos y terapia transfusional 6
- Considerar parto urgente dependiendo de la edad gestacional y estado fetal 2
Placenta Previa/Vasa Previa
- Hospitalización frecuentemente requerida 1
- Parto por cesárea programada 2
- Evitar absolutamente el examen digital 1
Espectro de Placenta Acreta
Manejo de hemorragia incontrolable:
Técnicas quirúrgicas:
- Ligadura de arterias hipogástricas (puede disminuir pérdida sanguínea, aunque eficacia no comprobada debido a circulación colateral) 1
- Empaquetamiento pélvico (altamente efectivo para estabilización; puede dejarse 24 horas con abdomen abierto y soporte ventilatorio) 1
- Pinzamiento aórtico (reservado para medidas heroicas por riesgo de complicaciones vasculares) 1
Radiología intervencionista:
Manejo de coagulopatía:
- Mantener temperatura corporal >36°C (factores de coagulación funcionan pobremente con hipotermia) 1
- Evitar acidosis 1
- Re-dosificar antibióticos profilácticos si pérdida sanguínea ≥1,500 mL 1
- Protocolo de transfusión masiva: transfundir glóbulos rojos, plasma fresco congelado y plaquetas en proporción fija 1
- No esperar resultados de laboratorio para iniciar transfusión en hemorragia aguda 1
Monitoreo de laboratorio:
Consideraciones Postoperatorias
- Monitoreo hemodinámico intensivo en unidad de cuidados intensivos 1
- Vigilancia continua para sangrado abdominopélvico persistente 1
- Umbral bajo para reoperación en caso de sospecha de sangrado continuo 1
- Comunicación estrecha entre equipo quirúrgico y equipo postoperatorio 1
Pronóstico y Complicaciones
El sangrado del tercer trimestre puede llevar a resultados perinatales y maternos adversos, incluyendo riesgo de muerte. 1 Las complicaciones específicas incluyen: