Manejo Inicial del Desprendimiento de Placenta Previo a Cirugía
El manejo inicial del desprendimiento de placenta requiere estabilización hemodinámica inmediata con acceso intravenoso de gran calibre, activación temprana del protocolo de transfusión masiva, y preparación simultánea para parto urgente mientras se movilizan productos sanguíneos en proporción 1:1:1. 1
Estabilización Hemodinámica Inmediata
Acceso Vascular y Reanimación
- Establecer acceso intravenoso de gran calibre (dos líneas como mínimo) para administración rápida de líquidos y hemoderivados 1, 2
- Activar el protocolo de transfusión masiva de forma temprana sin esperar resultados de laboratorio si hay sangrado significante 1, 2
- La activación tardía del protocolo de transfusión masiva empeora los resultados; iniciar precozmente es crítico 2
Estudios de Laboratorio Basales
- Obtener inmediatamente: biometría hemática completa, tipificación y pruebas cruzadas, panel de coagulación y recuento plaquetario 1
- Monitorear niveles de fibrinógeno estrechamente, ya que están normalmente elevados en el embarazo y niveles descendentes indican consumo 1
Control de Temperatura
- Mantener temperatura materna por encima de 36°C, ya que los factores de coagulación funcionan deficientemente a temperaturas más bajas 1, 2
Protocolo de Manejo de Hemorragia
Transfusión de Hemoderivados
- Transfundir en proporción fija 1:1:1 de concentrados eritrocitarios:plasma fresco congelado:plaquetas cuando se necesita transfusión masiva 1, 2
- Algunos protocolos utilizan proporción 1:1:1 a 1:2:4 dependiendo de la severidad 2
Agentes Farmacológicos
Algoritmo de Decisión Basado en Severidad Clínica
Inestabilidad Hemodinámica Materna
- Proceder a parto inmediato independientemente de la edad gestacional cuando hay inestabilidad hemodinámica materna 1
- La cesárea está indicada para compromiso fetal o inestabilidad materna que requiere parto rápido 1
Compromiso Fetal
- Patrones anormales de frecuencia cardíaca fetal indican necesidad de parto urgente 3, 4
- En presencia de compromiso fetal o materno, el parto por cesárea urgente está frecuentemente indicado 5
Casos Estables en Gestaciones Extremadamente Pretérmino
- El manejo conservador puede considerarse en casos seleccionados y estables, con monitoreo estrecho y parto rápido si ocurre deterioro 5, 6
- Esta opción es excepcional y requiere estabilidad hemodinámica materna y bienestar fetal continuo 6
Preparación Quirúrgica
Movilización de Recursos
- Alertar al equipo de anestesia y considerar anestesia general 7
- Ordenar productos sanguíneos inmediatamente 7
- Alertar al personal de cuidados críticos 7
- Si está disponible, traer tecnologías de recuperación celular al quirófano 7
Consideraciones Especiales si se Sospecha Espectro de Acretismo Placentario
- Si se sospecha espectro de acretismo placentario basado en apariencia uterina y no hay circunstancias atenuantes que requieran parto inmediato, pausar temporalmente el caso hasta que llegue experiencia quirúrgica óptima 7
- Evitar intentos de remoción placentaria forzada, lo cual puede desencadenar hemorragia profusa 2, 8
- Si se encuentra acretismo durante el parto, dejar la placenta in situ y considerar histerectomía cesárea si la hemorragia es incontrolada 1, 2
Manejo en Centros con Recursos Limitados
- Si el centro carece de recursos apropiados para manejo definitivo, considerar estabilización y transferencia (si la paciente está estable) 7, 2
- Maniobras temporales incluyen: empaquetar el abdomen, infusión de ácido tranexámico, y transfusión con productos disponibles localmente 7
Trampas Comunes y Precauciones
- Retrasar la activación del protocolo de transfusión masiva empeora los resultados; iniciar tempranamente 2
- Intentar remoción placentaria forzada cuando hay acretismo presente puede llevar a hemorragia catastrófica 2, 8
- Experiencia quirúrgica inadecuada puede empeorar los resultados; pausar el caso para movilizar experiencia apropiada si es necesario 2
- La paciencia del equipo quirúrgico primario es clave; no proceder hasta que las circunstancias estén optimizadas 7
Monitoreo Postoperatorio Inmediato
- Planificar monitoreo hemodinámico intensivo en el período postoperatorio temprano, preferiblemente en unidad de cuidados intensivos 1, 2
- Mantener umbral bajo para reoperación si se sospecha sangrado continuo 1, 2
- Vigilar riesgos de sangrado continuo, sobrecarga de líquidos, insuficiencia renal y otras complicaciones 1