Antibiótico Oral para Infecção de Ferida Operatória em Paciente Alérgica à Penicilina
Para uma paciente adulta de 58 anos com alergia à penicilina e infecção de ferida operatória, clindamicina 300-450 mg via oral a cada 6-8 horas é o antibiótico de escolha, com duração de 7-10 dias. 1, 2
Justificativa da Escolha
A clindamicina é especificamente indicada pela FDA para infecções graves de pele e tecidos moles em pacientes alérgicos à penicilina, fornecendo cobertura adequada contra estafilococos (incluindo MRSA) e estreptococos, os patógenos mais comuns em infecções de ferida operatória. 2
Esquema Posológico Recomendado
- Clindamicina 300-450 mg via oral a cada 6-8 horas por 7-10 dias, dependendo da gravidade da infecção 1, 3, 4
- A dose mais alta (450 mg) deve ser utilizada para infecções mais graves ou extensas 4
- A duração de 7-10 dias é apropriada para infecções de ferida operatória não complicadas 1
Alternativas Terapêuticas
Se houver contraindicação à clindamicina ou falha terapêutica:
- Doxiciclina 100 mg via oral duas vezes ao dia é uma alternativa eficaz, especialmente se houver suspeita de MRSA 1, 3, 4
- Levofloxacino 500 mg via oral uma vez ao dia pode ser considerado, embora fluoroquinolonas não sejam primeira linha devido ao espectro desnecessariamente amplo 4
Avaliação da Gravidade da Infecção
Antes de iniciar antibiótico oral, confirme que a paciente apresenta:
- Temperatura < 38,5°C e frequência cardíaca < 110 bpm - estes pacientes podem ser tratados ambulatorialmente com antibióticos orais 1
- Eritema ≤ 5 cm da incisão sem sinais de necrose ou envolvimento profundo 1
- Ausência de sinais sistêmicos graves como hipotensão, confusão mental ou toxicidade 1
Quando Hospitalizar e Usar Antibiótico Intravenoso
- Temperatura ≥ 38,5°C ou frequência cardíaca ≥ 110 bpm 1
- Eritema > 5 cm da incisão com induração ou qualquer necrose 1
- Sinais de toxicidade sistêmica ou falha de resposta após 48-72 horas de terapia oral adequada 5
- Nestes casos, vancomicina 30 mg/kg/dia IV em 2 doses divididas é o antibiótico de escolha 1, 5
Considerações Importantes sobre Alergia à Penicilina
Verificação do Tipo de Reação Alérgica
A maioria dos pacientes com história de alergia à penicilina não apresenta alergia verdadeira (>90% têm testes cutâneos negativos). 6 Entretanto, para tratamento imediato de infecção estabelecida:
- Evite cefalosporinas se a reação foi grave (anafilaxia, angioedema, broncoespasmo, síndrome de Stevens-Johnson, DRESS) 1, 6
- Cefalosporinas de segunda/terceira geração podem ser seguras se a reação foi leve (rash não urticariforme, sintomas gastrointestinais), pois a reatividade cruzada é < 2% 1
- Para esta paciente com infecção ativa, clindamicina permanece a escolha mais segura sem risco de reatividade cruzada 2
Armadilhas Comuns a Evitar
- Não use sulfametoxazol-trimetoprima (SMX-TMP) como monoterapia para celulite não purulenta, pois tem atividade limitada contra estreptococos 5
- Não continue antibióticos além de 10 dias para infecções não complicadas, pois o tratamento prolongado promove resistência sem melhorar desfechos 4
- Não use vancomicina oral para infecções de pele, pois não é absorvida sistemicamente 4
- Não assuma que falha com clindamicina significa que todas as opções orais estão esgotadas - pode haver resistência induzível à clindamicina em cepas de MRSA resistentes à eritromicina 5
Monitoramento da Resposta
- Reavalie clinicamente após 48-72 horas - a celulite tipicamente requer este período para mostrar melhora clínica 5
- Se não houver melhora após 72 horas de terapia apropriada, considere: 5
- Formação de abscesso que requer drenagem
- Infecção necrotizante ou envolvimento de espaço profundo
- Resistência bacteriana ao antibiótico escolhido
- Necessidade de hospitalização e terapia intravenosa
Medidas Adjuvantes
- Eleve o membro afetado se a ferida for em extremidade, para promover drenagem de edema 5
- Trate condições predisponentes como tinea pedis, dermatite de estase venosa ou quebra da barreira cutânea 5
- Considere cultura da ferida se houver drenagem purulenta, para guiar ajuste terapêutico se necessário 1, 4