Postup k taperingu kontinuálnej infúzie midazolamu po zvládnutí NCSE
Po dosiahnutí kontroly NCSE kontinuálnou infúziou midazolamu by ste mali udržiavať terapeutickú hladinu 12-24 hodín, následne postupne znižovať dávku pod kontinuálnym EEG monitoringom, pričom súčasne musíte zabezpečiť adekvátne hladiny dlhodobo pôsobiacich antiepileptík pred začatím taperingu. 1, 2
Príprava pred začatím taperingu
Načasovanie začiatku taperingu: Začnite tapering až po 12-24 hodinách úplnej kontroly záchvatov (klinickej aj elektroencefalografickej) 2
Zavedenie dlhodobo pôsobiacich antiepileptík: Pred začatím taperingu midazolamu musíte zaviesť alebo pokračovať v podávaní fenytoínu/fosofenytoínu, valproátu, levetiracetamu alebo fenobarbitalu, aby ste zabezpečili adekvátnu základnú antiepileptickú medikáciu a predišli recidíve status epilepticus 1, 2
Výber vhodného dlhodobo pôsobiaceho antiepileptika:
Protokol taperingu
Postupné znižovanie dávky: Midazolam vyžaduje postupný tapering, na rozdiel od pentobarbital alebo tiopental sodného, ktoré postupné znižovanie pravdepodobne nevyžadujú 2
Rýchlosť taperingu: Konkrétne odporúčania pre rýchlosť taperingu nie sú v guidelines presne špecifikované, ale tapering by mal byť pomalý a opatrný 2
Kontinuálny EEG monitoring: EEG monitoring je absolútne nevyhnutný počas celého procesu taperingu aj po ukončení anestézie, aby ste zachytili akúkoľvek recidívu epileptickej aktivity 2, 4
Monitoring počas taperingu
Vitálne funkcie: Kontinuálne monitorujte krvný tlak, srdcovú frekvenciu, respiračný status a saturáciu kyslíkom 5, 6
EEG monitoring: Sledujte EEG na detekciu akejkoľvek elektrickej záchvatovej aktivity bez motorických prejavov, ktorá by mohla indikovať recidívu NCSE 1, 2
Klinické pozorovanie: Sledujte návrat vedomia a neurologických funkcií - priemerný čas do plného vedomia po zastavení infúzie je 1,6 hodiny (rozsah 2,0-8,5 hodiny) 6
Manažment recidívy počas taperingu
Ak sa záchvaty vrátia počas taperingu: Okamžite podajte bolusovú dávku midazolamu rovnajúcu sa alebo dvojnásobok hodinovej infúznej dávky 5
Úprava infúznej rýchlosti: Ak pacient potrebuje dve bolusové dávky za hodinu, zdvojnásobte rýchlosť infúzie 5
Pridanie ďalších antiepileptík: Ak je potrebná dodatočná medikácia, najvhodnejšie sú gabapentín pre fokálne záchvaty a levetiracetam alebo topiramát pre všetky typy záchvatov, pretože tieto lieky možno začať vo vysokých dávkach s nízkym rizikom idiosynkratických reakcií 2
Dôležité úskalia, ktorým sa treba vyhnúť
Nikdy nepoužívajte neuromuskulárne blokátory samotné: Tieto látky (ako rocuronium) len maskujú motorické prejavy záchvatov, zatiaľ čo pokračuje elektrická záchvatová aktivita a poškodenie mozgu 1
Neprerušujte infúziu náhle: Náhle ukončenie midazolamu môže viesť k recidíve status epilepticus 2
Nezačínajte tapering bez adekvátnych hladín dlhodobo pôsobiacich antiepileptík: Toto je kritický krok na prevenciu recidívy 1, 2
Prognóza a očakávania
Mortalita: Aj pri súčasnej najlepšej praxi je mortalita u pacientov s refraktérnym status epilepticus približne 50% a len menšina sa vráti k svojmu premorbidnému funkčnému stavu 2
Faktory ovplyvňujúce výsledok: Odpoveď na liečbu a mortalita súvisia s podkladovou etiológiou - pacienti s akútnou symptomatickou etiológiou majú horšiu prognózu 7, 6