Ajuste de Heparina de Bajo Peso Molecular en Enfermedad Renal Crónica
La heparina de bajo peso molecular debe ajustarse cuando el aclaramiento de creatinina calculado es menor de 30 mL/min, debido al riesgo significativamente aumentado de sangrado por bioacumulación del fármaco. 1
Umbral Crítico para el Ajuste de Dosis
- El punto de corte de 30 mL/min de aclaramiento de creatinina es el umbral recomendado por el American College of Chest Physicians para considerar la reducción de dosis de HBPM en pacientes que reciben dosis terapéuticas 1
- Los pacientes con aclaramiento de creatinina <30 mL/min tienen un riesgo de sangrado mayor significativamente elevado (5.0% vs 2.4%; OR 2.25; IC 95% 1.19-4.27; P=0.013) comparado con aquellos con aclaramiento >30 mL/min 1
Evidencia del Riesgo de Sangrado
- Con enoxaparina a dosis terapéutica estándar sin ajuste, el riesgo de sangrado mayor aumenta dramáticamente en insuficiencia renal severa (8.3% vs 2.4%; OR 3.88; IC 95% 1.78-8.45) 1
- Cuando se reduce empíricamente la dosis de enoxaparina, el riesgo de sangrado disminuye sustancialmente (0.9% vs 1.9%; OR 0.58; IC 95% 0.09-3.78) 1
- La bioacumulación ocurre porque las HBPM se eliminan principalmente por vía renal, con niveles pico de anti-factor Xa significativamente más altos en pacientes con aclaramiento <30 mL/min 1
Diferencias Entre HBPM Específicas
No todas las HBPM se bioacumulan de igual manera:
- Enoxaparina: Muestra clara bioacumulación y requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal severa 1, 2, 3
- Tinzaparina: Evidencia limitada sugiere menor bioacumulación, posiblemente por mayor peso molecular y metabolismo hepático 1, 4, 3
- Dalteparina: Datos limitados sugieren menos bioacumulación que enoxaparina 4, 3
- Nadroparina, certoparina, bemiparina: Datos insuficientes para hacer recomendaciones específicas 1, 4
Estrategia de Ajuste de Dosis
Para enoxaparina en insuficiencia renal severa (CrCl <30 mL/min):
- Reducir la dosis a 0.5 mg/kg en lugar de la dosis estándar de 1 mg/kg dos veces al día 1
- Esta recomendación tiene grado de evidencia 2C (recomendación débil, calidad de evidencia baja) 1
Monitoreo con Niveles Anti-Xa
El monitoreo de niveles anti-Xa está indicado específicamente en:
- Pacientes con CrCl <30 mL/min que reciben HBPM 1, 5
- Obesidad, embarazo o extremos de peso corporal 5
- Uso prolongado de HBPM en insuficiencia renal 4
Rangos objetivo de anti-Xa para enoxaparina terapéutica:
- Dosis dos veces al día: 0.6-1.0 unidades/mL (medido 4 horas post-dosis) 1, 5
- Dosis una vez al día: >1.0 unidades/mL 1, 5
Consideraciones Prácticas Importantes
Advertencias críticas:
- La relevancia clínica de los niveles anti-Xa es incierta, ya que varios estudios no han demostrado correlación entre niveles anti-Xa y sangrado 1
- El aPTT no es útil para monitorear HBPM porque refleja actividad anti-IIa, no anti-Xa 5
- Si no hay disponibilidad para medir niveles anti-Xa, no usar HBPM en insuficiencia renal severa 4
Alternativa: Heparina No Fraccionada
- En insuficiencia renal severa con necesidad de anticoagulación terapéutica, considerar heparina no fraccionada intravenosa en lugar de HBPM 1, 4
- La heparina no fraccionada evita problemas de aclaramiento reducido, tiene vida media más corta, puede suspenderse rápidamente, y puede revertirse efectivamente con protamina 1, 4
- Preferir heparina no fraccionada en pacientes inestables, con alto riesgo de sangrado, o que esperan intervenciones de emergencia 4