Leczenie ropniaka opłucnej (Empyema)
Ropniak opłucnej wymaga drenażu przezskórnego z cewnikiem jako podstawowego leczenia w połączeniu z antybiotykami, a torakocenteza sama w sobie nie jest zalecana do leczenia ropniaka. 1
Podejście terapeutyczne
Leczenie pierwszego rzutu
- Drenaż przezskórny z cewnikiem (PCD) w połączeniu z antybiotykami jest zalecanym postępowaniem w przypadku ropniaka opłucnej z przegrodami i pogrubieniem opłucnej 1
- Sama torakocenteza (nakłucie diagnostyczne) jest pomocna w niepowikłanych wysiękach opłucnowych, ale nie jest zalecana do leczenia ropniaka 1
- Nakłucie igłowe może być wykonane w celu posiewu płynu, ale drobnoustrój jest zwykle określany z posiewu plwociny lub krwi 1
Terapia fibrynolityczna
- Uporczywe, złożone zbiorniki i organizujące się krwiaki opłucnowe były skutecznie leczone podawaniem środków fibrynolitycznych 1
- Jednak metaanaliza terapii fibrynolitycznej wykazała, że nie ma wystarczających dowodów na rutynowe stosowanie fibrynolityków w ropniakach opłucnej 1
- Terapia fibrynolityczna może być rozważana w wybranych przypadkach uporczywych, przegrodowanych zbiorników, ale nie jako standardowe postępowanie 1
Różnicowanie z ropniem płuca
Jest to kluczowe rozróżnienie kliniczne:
Ropień płuca (miąższowy)
- Większość ropni płuca (typowo >80%) jest leczona do ustąpienia objawów antybiotykami i leczeniem zachowawczym 1
- PCD i resekcja chirurgiczna są zarezerwowane dla przypadków, które utrzymują się lub pogarszają pomimo antybiotyków 1
- Drenaż cewnikiem ropni płuca był definitywny w 84% przypadków z 16% wskaźnikiem powikłań 1
Ropniak opłucnej
- Wymaga aktywnego drenażu, a nie tylko antybiotyków 1
- Leczenie zachowawcze samo w sobie jest niewystarczające 1
Wskazania do leczenia chirurgicznego
Chociaż większość przypadków ropniaka opłucnej można leczyć PCD, chirurgia może być konieczna w przypadku:
- Niepowodzenia leczenia zachowawczego i interwencyjnego 2, 3
- Ciężkich powikłań, takich jak przetoka oskrzelowo-opłucnowa 2
- Rozległego uszkodzenia tkanki płucnej z perforacją do jamy opłucnej 2
Ważne zastrzeżenia
- Nigdy nie należy opóźniać drenażu w przypadku potwierdzonego ropniaka opłucnej - sama antybiotykoterapia jest niewystarczająca 1
- Należy uzyskać posiew płynu przed rozpoczęciem lub zmianą antybiotyków, aby ukierunkować terapię 1, 3
- Szybkie rozpoczęcie antybiotyków i drenażu zakażonego płynu opłucnowego jest kluczowe dla wyników 3
- U pacjentów w ciężkim stanie, w podeszłym wieku, z immunosupresją i wielochorobowością z powikłanymi ropniakami można rozważyć terapię VAC (vacuum-assisted closure) jako alternatywę 2