Mecanismos de Beneficio de los Inhibidores del Eje Renina-Angiotensina-Aldosterona en Insuficiencia Cardíaca
Los inhibidores del eje renina-angiotensina-aldosterona (RAAS) mejoran la supervivencia, reducen hospitalizaciones y alivian síntomas en insuficiencia cardíaca mediante la supresión del sistema RAAS, lo que disminuye la actividad vasopresora, reduce la secreción de aldosterona, y modifica favorablemente el remodelado cardíaco. 1
Mecanismos Fisiopatológicos Fundamentales
Los inhibidores del RAAS actúan en múltiples niveles del sistema:
Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) bloquean la conversión de angiotensina I a angiotensina II, resultando en disminución de la actividad vasopresora y reducción de la secreción de aldosterona 2, 3
La inhibición de la ECA también aumenta los niveles de bradicinina (ya que la ECA es idéntica a la kininasa), lo que contribuye a la vasodilatación beneficiosa y puede explicar efectos adicionales sobre el remodelado cardíaco más favorables que los antagonistas de receptores de angiotensina 1, 2
La reducción de angiotensina II disminuye la poscarga y precarga cardíaca, mejorando la función ventricular izquierda y reduciendo el trabajo miocárdico 1
La disminución de aldosterona resulta en pequeños aumentos de potasio sérico (aproximadamente 0.2 mEq/L en monoterapia), pero previene la retención de sodio y agua 1, 2
Beneficios Clínicos Demostrados en Ensayos Controlados
Reducción de Mortalidad y Morbilidad
Los IECA mejoran la supervivencia en pacientes con disfunción sistólica ventricular izquierda (fracción de eyección <40-45%) con o sin síntomas, con recomendación Clase I, Nivel de Evidencia A 1
Los IECA reducen hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca en pacientes con insuficiencia cardíaca moderada a severa 1
Los inhibidores del RAAS reducen el riesgo de infarto de miocardio y muerte súbita en pacientes con disfunción ventricular izquierda asintomática 1
La estrategia clínica de inhibición del sistema renina-angiotensina con IECA, ARA II o INRA (inhibidores de neprilisina y receptores de angiotensina), en conjunto con betabloqueadores y antagonistas de aldosterona en pacientes seleccionados, está recomendada para reducir morbilidad y mortalidad 1
Mejoría Sintomática y Funcional
Los IECA alivian síntomas, mejoran el estado clínico y aumentan la sensación general de bienestar en pacientes con insuficiencia cardíaca 1
Los IECA mejoran la capacidad funcional en pacientes con disfunción sistólica ventricular izquierda 1
Algoritmo de Implementación Clínica
Inicio de Terapia
Iniciar IECA como terapia de primera línea en todos los pacientes con fracción de eyección reducida (<40-45%), incluso si están asintomáticos 1, 4
Comenzar con dosis bajas y titular gradualmente hasta las dosis objetivo demostradas efectivas en ensayos clínicos controlados, no basándose únicamente en mejoría sintomática 1, 4
En ausencia de retención de líquidos, iniciar IECA como terapia inicial; si hay retención de líquidos, administrar IECA junto con diuréticos 1
Después de optimizar IECA/ARA II, agregar antagonistas de mineralocorticoides para beneficio adicional en mortalidad 4
Monitoreo Requerido
Monitorear función renal regularmente: antes del inicio, 1-2 semanas después de cada incremento de dosis, y a intervalos de 3-6 meses 1, 4
Vigilar potasio sérico estrechamente, particularmente en pacientes con enfermedad renal crónica o insuficiencia cardíaca 1, 4
Para K+ 4.5-5.0 mEq/L en pacientes sin dosis máximas de inhibidores del RAAS, continuar titulación con monitoreo estrecho 4
Para K+ >5.0 mEq/L, iniciar terapia reductora de potasio en lugar de discontinuar inmediatamente los inhibidores del RAAS beneficiosos 4
Consideraciones Especiales y Precauciones
Poblaciones Específicas
En pacientes post-infarto de miocardio con signos o síntomas de insuficiencia cardíaca (incluso si son transitorios), iniciar IECA después de la fase aguda para mejorar supervivencia y reducir reinfartos 1
Los pacientes con estenosis aórtica o miocardiopatía hipertrófica requieren precaución con todos los vasodilatadores, incluyendo IECA 2
En pacientes con estenosis bilateral de arteria renal o estenosis en riñón único, ejercer extrema precaución debido al riesgo de insuficiencia renal aguda 4
Manejo de Hiperpotasemia
Para hiperpotasemia severa (>6.0 mEq/L), discontinuar temporalmente inhibidores del RAAS 4
Considerar nuevos quelantes de potasio (patiromer, ciclosilicato de circonio sódico) para mantener terapia con inhibidores del RAAS 1, 4
Implementar dieta baja en potasio y usar diuréticos de asa o tiazídicos para aumentar excreción de potasio 4
Errores Comunes a Evitar
No discontinuar inhibidores del RAAS prematuramente por hiperpotasemia leve asintomática (K+ 5.0-5.5 mEq/L), ya que la discontinuación se asocia con aumento de eventos cardiovasculares, hospitalizaciones y mortalidad 4
No titular basándose únicamente en mejoría sintomática; alcanzar las dosis objetivo demostradas en ensayos clínicos 1
No usar inhibidores del RAAS sin diuréticos en pacientes con retención de líquidos actual o reciente 1
Evitar uso concomitante de AINEs, ya que pueden antagonizar los efectos beneficiosos y aumentar riesgo de disfunción renal 1
Los inhibidores del RAAS están contraindicados durante el embarazo debido a riesgos fetales 4, 2