Why does reducing aldosterone secretion help in heart failure?

Por qué reducir la secreción de aldosterona ayuda en la insuficiencia cardíaca

La reducción de aldosterona mediante antagonistas de receptores mineralocorticoides disminuye la mortalidad en un 30-34% en pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática, principalmente al prevenir la fibrosis miocárdica, reducir la retención de sodio y agua, disminuir la inflamación y el estrés oxidativo, y mejorar la función endotelial. 1, 2

Mecanismos fisiopatológicos de la aldosterona en insuficiencia cardíaca

La aldosterona ejerce múltiples efectos deletéreos en el corazón insuficiente que explican por qué su bloqueo es tan beneficioso:

Activación crónica del sistema renina-angiotensina-aldosterona

• En la insuficiencia cardíaca, la reducción del gasto cardíaco disminuye la perfusión renal, activando el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) como mecanismo compensatorio 1
• Esta activación crónica del SRAA causa vasoconstricción sistémica que aumenta la poscarga cardíaca, reduciendo aún más el gasto cardíaco y creando un ciclo vicioso de deterioro 1
• Incluso con dosis altas de inhibidores de la ECA, puede ocurrir un "escape de aldosterona" a través de mecanismos independientes de la angiotensina II, manteniendo niveles elevados de aldosterona 3

Efectos directos sobre el miocardio

• Fibrosis miocárdica: La aldosterona promueve directamente la deposición de colágeno en el miocardio a través de receptores mineralocorticoides cardíacos, causando fibrosis que aumenta el riesgo de arritmias ventriculares malignas 1, 4, 3
• Hipertrofia ventricular izquierda: Los niveles elevados de aldosterona inducen hipertrofia del ventrículo izquierdo, contribuyendo al remodelado cardíaco adverso 5, 4
• Remodelado concéntrico: Concentraciones altas de aldosterona se asocian con mayor riesgo de remodelado concéntrico (OR ajustado 1.45) 6

Efectos sobre inflamación y estrés oxidativo

• En pacientes con insuficiencia cardíaca crónica estable, los niveles de aldosterona se correlacionan significativamente con marcadores de estrés oxidativo como 8-isoprostaglandina F2α (P=0.003) 7
• La aldosterona también se correlaciona con marcadores inflamatorios como ICAM-1 soluble (P=0.008) y marcadores de remodelado de matriz como TIMP-1 (P=0.006) 7
• Estos efectos proinflamatorios y prooxidantes contribuyen al daño miocárdico progresivo 1, 5

Efectos sobre el sistema nervioso autónomo y arritmias

• La aldosterona bloquea la recaptación de norepinefrina por el miocardio, permitiendo que las catecolaminas extracelulares causen arritmias e isquemia 3
• Tiene un efecto arritmogénico agudo directo y efectos deletéreos sobre la función parasimpática y barorrefleja 3
• La espironolactona añadida a inhibidores de la ECA aumenta la recaptación miocárdica de norepinefrina y reduce la incidencia de arritmias ventriculares 3

Efectos sobre retención de líquidos y electrolitos

• La aldosterona promueve la retención de sodio y agua en el túbulo contorneado distal renal, aumentando la precarga y empeorando la congestión 8, 4
• Causa pérdida de magnesio y potasio, lo que puede contribuir a espasmo coronario y arritmias 3

Evidencia clínica de beneficio con antagonistas de aldosterona

Reducción de mortalidad

• El estudio RALES demostró que la espironolactona (12.5-25 mg diarios) reduce la mortalidad por todas las causas en un 30% en pacientes con insuficiencia cardíaca clase III-IV de la NYHA y fracción de eyección ≤35% 1, 2
• La reducción absoluta del riesgo de mortalidad fue 11.4% después de 2 años, con un número necesario a tratar de 9 para prevenir una muerte 2
• El estudio EPHESUS mostró que eplerenona reduce la mortalidad en un 15% en pacientes post-infarto con FEVI ≤40% 1

Reducción de hospitalizaciones

• Las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca se redujeron en 30-42% con antagonistas de aldosterona 2
• El estudio RALES mostró una reducción del 35% en hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca 1
• El estudio EMPHASIS-HF demostró que en pacientes con síntomas más leves (clase II de la NYHA) y FEVI ≤30-35%, eplerenona redujo la muerte cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardíaca en un 37% 1, 2

Remodelado inverso

• Canrenona y espironolactona se han asociado con remodelado inverso en adultos con insuficiencia cardíaca 1
• En pacientes con distrofia muscular de Duchenne, eplerenona resultó en mejor preservación de la deformación circunferencial del ventrículo izquierdo medida por resonancia magnética 1

Algoritmo de implementación clínica

Selección de pacientes

Iniciar antagonistas de aldosterona en:

• Pacientes con fracción de eyección ≤35% 2, 9
• Síntomas clase funcional III-IV de la NYHA (o clase II con características de alto riesgo) 2
• Ya recibiendo dosis óptimas de inhibidor de la ECA (o ARA) y betabloqueador 2

Excluir pacientes con:

• Creatinina basal >2.5 mg/dL 1, 2
• Potasio basal >5.0 mEq/L 1, 2

Dosificación

• Dosis inicial: Espironolactona 25 mg una vez al día 2
• Monitoreo: Verificar función renal y potasio a 1 semana y 4 semanas después del inicio 2
• Titulación: Si se tolera a las 8 semanas, aumentar a 50 mg una vez al día (dosis objetivo) 2

Monitoreo de seguridad crítico

• Verificar potasio sérico y creatinina antes del inicio 2
• Revalorar a 1 semana, 4 semanas, luego cada 3 meses durante el primer año 2
• Suspender inmediatamente si el potasio sérico aumenta por encima de 5.5 mEq/L o la creatinina aumenta >100% o excede 4 mg/dL 2

Precauciones importantes

• Evitar suplementos de potasio concomitantes y diuréticos ahorradores de potasio 2, 8
• Evitar AINEs que aumentan el riesgo de hiperkalemia 2, 8
• La ginecomastia ocurre en aproximadamente 10% de los hombres que toman espironolactona; considerar eplerenona como alternativa más selectiva 2, 9
• El riesgo de hiperkalemia es particularmente alto en pacientes ancianos en la práctica del mundo real 2

Consideraciones especiales

Combinación con otros bloqueadores del SRAA

• La aldosterona puede "escapar" incluso con inhibición completa de la ECA, justificando el bloqueo adicional con antagonistas de aldosterona 3
• La activación prolongada del SRAA es dañina, consistente con la reducción de mortalidad asociada con el uso de inhibidores de la ECA y su efecto renoprotector 1
• Los diuréticos no ahorradores de potasio estimulan aún más el SRAA y causan hipokalemia, haciendo que los antagonistas de aldosterona sean particularmente valiosos 4

Valor pronóstico de los niveles de aldosterona

• En pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEp), la aldosterona elevada predice independientemente mortalidad por todas las causas (HR ajustado 1.55) y el punto final primario de mortalidad/rehospitalización (HR ajustado 1.43) 6
• Pacientes con aldosterona alta y péptido natriurético tipo B alto tienen mayor riesgo del punto final primario (HR 1.85) 6