Tratamiento de la Policitemia Vera
Terapia de Primera Línea para Todos los Pacientes
Todos los pacientes con policitemia vera deben recibir flebotomía para mantener el hematocrito estrictamente por debajo del 45% y aspirina en dosis bajas (81-100 mg/día), independientemente de su categoría de riesgo. 1, 2
Flebotomía
- El objetivo del hematocrito debe mantenerse estrictamente por debajo del 45% basado en el estudio CYTO-PV, que demostró una reducción significativa de eventos trombóticos con este objetivo estricto comparado con 45-50% 3, 4
- Considere objetivos más bajos (aproximadamente 42%) para mujeres y afroamericanos debido a diferencias fisiológicas en los valores de hematocrito 1, 5
- La flebotomía debe realizarse con reemplazo cuidadoso de líquidos para prevenir hipotensión o sobrecarga de volumen, particularmente en pacientes con enfermedad cardiovascular 1
- El enfoque agresivo de flebotomía ha mejorado la supervivencia mediana a >10 años comparado con <4 años históricamente 1
Aspirina en Dosis Bajas
- La aspirina en dosis bajas (81-100 mg/día) está indicada para todos los pacientes sin contraindicaciones 1, 6
- El estudio ECLAP demostró que reduce significativamente muerte cardiovascular, infarto de miocardio no fatal, accidente cerebrovascular no fatal y tromboembolismo venoso mayor 3
Manejo de Factores de Riesgo Vascular
- Maneje agresivamente todos los factores de riesgo cardiovascular, incluyendo hipertensión, hiperlipidemia y diabetes 1
- La cesación del tabaquismo es obligatoria y debe incluir consejería y apoyo 1
Estratificación de Riesgo y Terapia Citorreductora
Definición de Categorías de Riesgo
- Bajo riesgo: edad <60 años y sin historia de trombosis 1
- Alto riesgo: edad ≥60 años y/o historia de trombosis 1, 2
Pacientes de Bajo Riesgo
- La flebotomía (para mantener hematocrito <45%) más aspirina en dosis bajas es generalmente suficiente 1
- La terapia citorreductora no está recomendada como tratamiento inicial 5
- La tasa de incidencia de trombosis bajo flebotomías solas es 0.8% por año 7
Pacientes de Alto Riesgo
Los pacientes de alto riesgo requieren flebotomía, aspirina en dosis bajas Y terapia citorreductora. 1, 2
Opciones de Terapia Citorreductora de Primera Línea
Hidroxiurea:
- Es el agente citorreductor de primera línea recomendado con evidencia nivel II, A 3, 1
- Dosis inicial típica: 500 mg dos veces al día 6
- Preferido para pacientes mayores (>40 años) 6
- Tiene buena eficacia y tolerancia en la mayoría de los pacientes 3
- Precaución: Use con cautela en pacientes jóvenes (<40 años) debido al riesgo leucemogénico potencial después de exposición prolongada 3, 1
- Evite clorambucil y ³²P en pacientes jóvenes debido al riesgo significativamente aumentado de leucemia 1
Interferón-α:
- Recomendado como opción de primera línea con evidencia nivel III, B 3, 1
- Dosis inicial típica: 3 millones de unidades subcutáneas 3 veces por semana 6
- Preferido para: pacientes jóvenes (<40 años), mujeres en edad fértil, pacientes embarazadas, y pacientes con prurito 1, 6
- Induce alta tasa de respuesta hematológica y reduce significativamente el clon maligno (alelo mutado JAK2V617F) 3
- Es no leucemogénico con tasa de respuesta hematológica de hasta 80% 1
- Nota: Este medicamento no está aprobado para el tratamiento de PV en todas sus presentaciones 3
Indicaciones Adicionales para Terapia Citorreductora
Además de alto riesgo, considere terapia citorreductora para: 6
- Intolerancia o requerimiento frecuente de flebotomía
- Esplenomegalia sintomática o progresiva
- Síntomas severos relacionados con la enfermedad
- Recuento plaquetario >1,500 × 10⁹/L
- Leucocitosis progresiva
Terapia de Segunda Línea
Ruxolitinib
Ruxolitinib está indicado para pacientes con respuesta inadecuada o intolerancia a hidroxiurea. 3
Criterios de Resistencia/Intolerancia a Hidroxiurea
- Necesidad de flebotomía para mantener hematocrito <45% después de 3 meses de al menos 2 g/día de hidroxiurea
- Mieloproliferación no controlada (recuento plaquetario >400 × 10⁹/L Y recuento leucocitario >10 × 10⁹/L) después de 3 meses de al menos 2 g/día
- Falla en reducir esplenomegalia masiva en >50% o aliviar completamente síntomas relacionados después de 3 meses
- Citopenias (neutrófilos <1.0 × 10⁹/L, plaquetas <100 × 10⁹/L, o hemoglobina <10 g/dL) a la dosis más baja requerida
- Presencia de úlceras en piernas u otras toxicidades inaceptables relacionadas con hidroxiurea
Eficacia de Ruxolitinib
En el estudio RESPONSE fase III: 3
- 60% de pacientes tratados con ruxolitinib lograron control del hematocrito sin flebotomía vs. 20% con mejor terapia disponible
- 38% logró reducción del volumen esplénico ≥35% vs. 1% con mejor terapia disponible
- 49% logró reducción ≥50% en la carga de síntomas vs. 5% con mejor terapia disponible
- Tasa más baja de eventos tromboembólicos (1.8% vs. 8.2%)
- La probabilidad de mantener remisión hematológica completa por ≥80 semanas fue 69% 3
Efectos Adversos de Ruxolitinib
- Mayor incidencia de anemia grado 3/4 (2% vs. 0%) 3
- Mayor incidencia de infección por herpes zóster (6% vs. 0%) 3
Manejo de Síntomas Específicos
Prurito
- Antagonistas selectivos del receptor de serotonina 1
- Interferón-α o inhibidores de JAK2 1
- Antihistamínicos 1
Trombocitosis Extrema
- Considere terapia citorreductora para trombocitosis extrema (>1,500 × 10⁹/L) debido al riesgo de enfermedad de von Willebrand adquirida y sangrado 1, 2
Consideraciones Especiales
Pacientes Embarazadas
- El interferón-α es preferido sobre hidroxiurea para terapia citorreductora en pacientes embarazadas 1
Pacientes Jóvenes
- Adopte un enfoque conservador y considere tratamientos alternativos (interferón-α) en sujetos jóvenes debido al riesgo leucemogénico potencial de hidroxiurea después de exposición prolongada 3, 1
Monitoreo y Seguimiento
- Monitoree para nueva trombosis o sangrado 1
- Evalúe signos/síntomas de progresión de la enfermedad cada 3-6 meses 1
- Evalúe la carga de síntomas regularmente 1
- Monitoree los niveles de hematocrito regularmente para mantener valores objetivo 1
- Realice aspirado y biopsia de médula ósea para descartar progresión a mielofibrosis antes de iniciar terapia citorreductora 1
- No hay indicación rutinaria para monitorear la carga alélica de JAK2V617F excepto cuando se usa terapia con interferón-α 1
Pronóstico
- La supervivencia mediana desde el diagnóstico es de 14.1 a 27.6 años 2
- La probabilidad de supervivencia a 10 años con manejo actual es 97% 7
- Aproximadamente 12.7% de pacientes desarrollan mielofibrosis y 6.8% desarrollan leucemia mieloide aguda 2
- La probabilidad de mielofibrosis a 10 y 20 años es 7% y 20%, respectivamente 7
Trampas Comunes a Evitar
- No acepte objetivos de hematocrito de 45-50%, ya que el estudio CYTO-PV demostró definitivamente un riesgo trombótico aumentado a estos niveles 1
- Evite reemplazo inadecuado de líquidos durante la flebotomía, ya que puede precipitar hipotensión, particularmente en pacientes ancianos con enfermedad cardiovascular 1
- No use clorambucil y ³²P en pacientes jóvenes debido al riesgo significativamente aumentado de leucemia 1