Anticoagulación en Policitemia Vera con Eventos Trombóticos
Sí, los pacientes con policitemia vera que han experimentado eventos trombóticos deben recibir anticoagulación clínicamente apropiada, siguiendo las guías del American College of Chest Physicians (ACCP) para el manejo de trombosis activa. 1
Recomendación Principal de Anticoagulación
La terapia anticoagulante está indicada para pacientes con trombosis activa, utilizando heparina de bajo peso molecular (HBPM), anticoagulantes orales directos, o warfarina. 1
Opciones de Anticoagulación
Duración de la Anticoagulación
La duración del tratamiento anticoagulante depende de tres factores críticos: 1
- Severidad del evento trombótico (ej. trombosis de venas abdominales vs. trombosis venosa profunda) 1
- Grado de control de la enfermedad 1
- Evaluación del riesgo de recurrencia tras cesar la anticoagulación 1
Evidencia de Prevención Secundaria
La evidencia de estudios retrospectivos demuestra que la anticoagulación con antagonistas de vitamina K reduce significativamente el riesgo de re-trombosis:
- Incidencia de re-trombosis: 4.5 por 100 pacientes-año con anticoagulación vs. 12 por 100 pacientes-año sin ella (P < 0.0005) 2
- Reducción de 2.8 veces en el riesgo de recurrencia trombótica después de ajuste multivariado 2
- El tratamiento con anticoagulantes elimina el riesgo aumentado asociado con historia de trombosis remota 2
Terapia Citorreductora Concomitante
Además de la anticoagulación, se debe evaluar e iniciar terapia citorreductora para mantener el hematocrito <45% en pacientes con policitemia vera. 1
Justificación
- El ensayo CYTO-PV demostró que mantener hematocrito <45% reduce significativamente eventos trombóticos (HR 3.91 para hematocrito 45-50%; P=0.007) 1
- La terapia citorreductora es especialmente importante en pacientes de alto riesgo (edad >60 años o historia de trombosis) 1, 3
Agentes Citorreductores de Primera Línea
Terapia Antiplaquetaria
La aspirina en dosis bajas debe continuarse en combinación con anticoagulación, a menos que existan contraindicaciones específicas. 1
- El estudio ECLAP demostró que la aspirina reduce el riesgo combinado de infarto de miocardio no fatal, accidente cerebrovascular no fatal, embolia pulmonar, trombosis venosa mayor o muerte cardiovascular (RR 0.40; P=0.03) 1
- Caveat importante: La aspirina debe suspenderse si hay sangrado activo hasta que se controle 1
Consideraciones de Seguridad
Riesgo de Sangrado
No se observó aumento en la incidencia de sangrado mayor con anticoagulación en estudios retrospectivos. 2
Sin embargo, es crítico:
- Mantener control meticuloso de la intensidad de anticoagulación (INR 2.0-3.0 para warfarina) 4
- Los eventos tromboembólicos recurrentes se asociaron con anticoagulación subóptima (INR <2.0) 4
- Evaluar coagulopatías adquiridas (enfermedad de von Willebrand adquirida) en pacientes con plaquetas elevadas o esplenomegalia 1
Monitoreo Específico
- Normalización o casi-normalización del hemograma sin causar citopenias prohibitivas 1
- Control estricto del hematocrito <45% 1
- Evaluación continua del riesgo de recurrencia 1
Limitaciones de la Evidencia
No existen datos basados en evidencia de ensayos prospectivos controlados para guiar la selección específica o duración apropiada de anticoagulación con o sin terapia antiplaquetaria en pacientes con policitemia vera. 1
La evidencia disponible proviene principalmente de:
- Guías de consenso de expertos (NCCN) 1
- Estudios retrospectivos 4, 2
- Extrapolación de guías generales de anticoagulación (ACCP) 1
Algoritmo de Manejo
- Confirmar evento trombótico activo → Iniciar anticoagulación inmediata según guías ACCP 1
- Evaluar control de enfermedad → Iniciar/optimizar terapia citorreductora para hematocrito <45% 1
- Continuar aspirina (si no hay contraindicaciones) 1
- Determinar duración de anticoagulación basado en:
- Considerar anticoagulación a largo plazo especialmente en pacientes con historia de trombosis remota 2