Tratamiento de Primera Línea para Insomnio en Pacientes sin Factores de Riesgo
La terapia cognitivo-conductual para el insomnio (TCC-I) debe ser el tratamiento inicial para todos los pacientes con insomnio crónico antes de considerar cualquier intervención farmacológica. 1, 2, 3
Enfoque Terapéutico Inicial: TCC-I
La TCC-I representa el estándar de oro debido a su eficacia superior a largo plazo y perfil de riesgo-beneficio favorable comparado con opciones farmacológicas. 2, 3
Componentes esenciales de la TCC-I incluyen: 3
- Terapia de restricción del sueño
- Control de estímulos
- Educación sobre higiene del sueño
- Reestructuración cognitiva para abordar pensamientos desadaptativos sobre el sueño
Modalidades de administración efectivas: 2
- Terapia individual o grupal
- Programas telefónicos
- Módulos basados en web
- Libros de autoayuda
La TCC-I ha demostrado beneficios sostenidos hasta por 2 años y debe implementarse incluso cuando se añade farmacoterapia. 3, 2
Farmacoterapia: Solo Como Segunda Línea
Los medicamentos deben considerarse únicamente cuando: 1, 3
- El paciente no puede participar en TCC-I
- Persisten síntomas a pesar de la TCC-I
- Como complemento temporal a la TCC-I en casos selectos
Opciones Farmacológicas de Primera Línea
Para dificultad de inicio del sueño: 2
- Ramelteon 8 mg (agonista del receptor de melatonina)
- Zaleplon 10 mg (acción corta)
- Zolpidem 10 mg (5 mg en ancianos)
- Triazolam 0.25 mg (asociado con ansiedad de rebote, no es primera línea)
Para mantenimiento del sueño: 2
- Eszopiclone 2-3 mg
- Zolpidem 10 mg
- Temazepam 15 mg
La Academia Americana de Medicina del Sueño recomienda agonistas del receptor de benzodiazepinas (BzRAs) de acción corta-intermedia o ramelteon como medicamentos de primera línea. 2
Opciones de Segunda Línea
Doxepina 3-6 mg está sugerida específicamente para insomnio de mantenimiento del sueño. 2
Suvorexant (antagonista del receptor de orexina) está indicado para insomnio de mantenimiento. 2
Antidepresivos sedantes como amitriptilina y mirtazapina pueden considerarse cuando existe depresión/ansiedad comórbida. 2
Medicamentos NO Recomendados
- Antihistamínicos de venta libre (difenhidramina) - falta de datos de eficacia y preocupaciones de seguridad, especialmente sedación diurna y delirio en ancianos
- Suplementos herbales (valeriana) - evidencia insuficiente
- Melatonina - evidencia insuficiente de eficacia
- Hipnóticos antiguos (barbitúricos, hidrato de cloral)
- Trazodona NO está recomendada para inicio o mantenimiento del sueño 2
- Tiagabina NO está recomendada 2
- Antipsicóticos como primera línea debido a efectos metabólicos problemáticos 2
Algoritmo de Selección de Tratamiento
Paso 1: Implementar TCC-I como intervención primaria para todos los pacientes 2, 3
Paso 2: Si TCC-I es insuficiente o no disponible, evaluar el patrón de síntomas: 2
- Dificultad de inicio: Considerar zaleplon, ramelteon, o zolpidem
- Dificultad de mantenimiento: Considerar eszopiclone, zolpidem, temazepam, doxepina, o suvorexant
Paso 3: Si los medicamentos de primera línea fallan, considerar BzRAs alternativos o antidepresivos sedantes (especialmente con depresión/ansiedad comórbida) 2
Principios de Prescripción Segura
Usar la dosis efectiva más baja por el período más corto posible (típicamente menos de 4 semanas para insomnio agudo). 2
Educación obligatoria al paciente sobre: 2, 4
- Objetivos del tratamiento
- Preocupaciones de seguridad
- Efectos secundarios potenciales
- Otras modalidades de tratamiento
Monitoreo regular es esencial: 2, 4
- Evaluar eficacia después de 1-2 semanas
- Seguimiento consistente para efectividad continua
- Monitorear efectos adversos
- Reevaluación periódica de la necesidad de continuar farmacoterapia
Consideraciones Críticas de Seguridad
Todos los hipnóticos conllevan riesgos: 2
- Deterioro diurno
- Comportamientos complejos del sueño (conducir dormido, caminar dormido)
- Caídas y fracturas (especialmente en ancianos)
- Deterioro cognitivo
- Dependencia y síntomas de abstinencia
En pacientes ancianos: 2
- Usar dosis más bajas (zolpidem 5 mg máximo)
- Mayor riesgo de caídas, deterioro cognitivo y comportamientos complejos del sueño
- Evitar benzodiazepinas cuando sea posible
Señales de alerta que requieren evaluación adicional: 5
- Insomnio que persiste más de 7-10 días de tratamiento
- Empeoramiento del insomnio
- Nuevas anormalidades cognitivas o conductuales
- Comportamientos complejos del sueño
Errores Comunes a Evitar
No usar benzodiazepinas como tratamiento de primera línea para insomnio. 2
No combinar múltiples medicamentos sedantes - aumenta significativamente los riesgos de comportamientos complejos del sueño, deterioro cognitivo, caídas y fracturas. 2
No continuar farmacoterapia a largo plazo sin reevaluación periódica y sin implementar técnicas de TCC-I junto con la medicación. 2, 3
No usar agentes sedantes sin considerar sus efectos específicos en el inicio versus mantenimiento del sueño. 2
No ignorar interacciones medicamentosas y contraindicaciones. 2