La Difenhidramina NO se Recomienda para el Tratamiento del Insomnio
La difenhidramina no debe utilizarse para tratar el insomnio crónico debido a su eficacia mínima (solo 8-12 minutos de mejora sobre placebo), desarrollo rápido de tolerancia en 3-4 días, y riesgos anticolinérgicos significativos que superan cualquier beneficio marginal. 1, 2
Evidencia de Falta de Eficacia
La Academia Americana de Medicina del Sueño recomienda específicamente NO usar difenhidramina para tratar el insomnio en adultos, basándose en evidencia que demuestra:
- Reducción de latencia del sueño de solo 8 minutos comparado con placebo, muy por debajo del umbral de significancia clínica 1, 2
- Aumento del tiempo total de sueño de apenas 12 minutos, también clínicamente insignificante 1, 2
- Sin mejora en la calidad subjetiva del sueño comparado con placebo 1
- Desarrollo de tolerancia completa después de 3-4 días de uso continuo, eliminando incluso los beneficios mínimos iniciales 1
En un estudio controlado en adultos mayores, la difenhidramina solo mejoró el número de despertares nocturnos comparado con placebo, sin mejoras en calidad del sueño, tiempo total de sueño, o latencia de inicio del sueño 3. El temazepam demostró ser significativamente más efectivo en todas estas medidas 3.
Riesgos Anticolinérgicos Graves
Los efectos antimuscárinicos de la difenhidramina crean múltiples riesgos serios:
Efectos en el Sistema Nervioso Central
- Delirio y deterioro cognitivo 1
- Sedación diurna persistente que afecta el funcionamiento 1
- Comprensión enlentecida 1
Otros Efectos Adversos
- Visión borrosa 1
- Retención urinaria, especialmente problemática en hombres con hiperplasia prostática 1, 4
- Empeoramiento del estreñimiento 1
- Riesgo significativamente aumentado de caídas debido a la combinación de sedación, deterioro cognitivo y coordinación alterada 1, 5
Advertencias de la FDA
La etiqueta de la FDA advierte específicamente sobre:
- Somnolencia marcada 4
- Evitar alcohol, sedantes y tranquilizantes que aumentan la somnolencia 4
- Precaución al conducir o operar maquinaria 4
- No usar en niños para inducir sueño 4
Recomendaciones de Guías Clínicas
Los Criterios de Beers 2019 emiten una recomendación fuerte para evitar antihistamínicos en adultos mayores debido a su perfil de efectos adversos antimuscárinicos 1.
Las Guías VA/DoD aconsejan específicamente contra el uso de antihistamínicos para el trastorno de insomnio crónico, señalando que ningún estudio cumplió los criterios de inclusión para su uso como intervención 1, 2.
El Colegio Americano de Médicos nota que "medicamentos genéricos comúnmente usados como difenhidramina y trazodona no han sido estudiados" en su revisión sistemática de tratamientos para insomnio crónico 6.
La Academia Americana de Medicina del Sueño de 2008 establece que "medicamentos antihistamínicos de venta libre o tipo antihistamínico/analgésico NO se recomiendan en el tratamiento del insomnio crónico debido a la relativa falta de datos de eficacia y seguridad" 6.
Alternativas Superiores Basadas en Evidencia
Primera Línea: Terapia No Farmacológica
La terapia cognitivo-conductual para el insomnio (TCC-I) debe ser el tratamiento de primera línea para adultos con trastorno de insomnio crónico 6, 2. Evidencia de calidad moderada muestra que la TCC-I mejora:
- Resultados globales incluyendo remisión y respuesta al tratamiento 6
- Latencia de inicio del sueño y despertar después del inicio del sueño 6
- Eficiencia del sueño y calidad del sueño 6
Segunda Línea: Farmacoterapia Aprobada por FDA
Si la TCC-I sola no tiene éxito, el Colegio Americano de Médicos recomienda usar un enfoque de toma de decisiones compartida para considerar farmacoterapia a corto plazo 6:
Para insomnio de inicio del sueño:
Para insomnio de mantenimiento del sueño:
- Doxepina en dosis bajas (3-6 mg) con perfil favorable de eficacia y seguridad 2, 7
- Eszopiclone 6, 2
- Zolpidem 6, 2
- Temazepam 6, 2
- Suvorexant (antagonista de orexina) 6, 7
Evidencia de calidad baja a moderada muestra que estos agentes mejoran resultados globales y parámetros del sueño como latencia de inicio del sueño, tiempo total de sueño y despertar después del inicio del sueño 6.
Advertencias Importantes
Trampa común: Los pacientes frecuentemente usan difenhidramina porque está disponible sin receta y es económica. Sin embargo, la disponibilidad sin receta no equivale a seguridad o eficacia 6, 5.
Consideración especial en adultos mayores: La difenhidramina debe evitarse específicamente en ancianos debido al riesgo aumentado de efectos anticolinérgicos, caídas, fracturas y deterioro cognitivo 1, 5, 7.
Uso a corto plazo únicamente: Incluso para insomnio agudo, aunque un consenso de expertos reciente sugiere que la difenhidramina puede ser efectiva para insomnio de corto plazo en adultos 8, esta opinión contradice las guías de especialidad establecidas y debe interpretarse con cautela dado el desarrollo rápido de tolerancia 1.