What is the next course of action if a gestational sac is seen on ultrasound but no fetal heartbeat is detected and a beta-hCG test is conducted?

Conducta según resultado de Beta-hCG con saco gestacional sin latido cardíaco

La conducta depende del nivel de Beta-hCG y el diámetro del saco gestacional: si el Beta-hCG es <3,000 mIU/mL, realizar seguimiento con ecografía transvaginal en 7-10 días; si el Beta-hCG es ≥3,000 mIU/mL sin embrión visible, considerar embarazo no viable o ectópico y obtener consulta especializada. 1, 2

Interpretación según nivel de Beta-hCG

Beta-hCG <1,000-1,500 mIU/mL

• Este nivel es consistente con embarazo intrauterino muy temprano y viable 2, 3
• La sensibilidad del ultrasonido transvaginal para detectar embarazo intrauterino es solo 33% a estos niveles 2
• No tomar decisiones de manejo basadas en un solo valor de Beta-hCG 1, 2
• Realizar Beta-hCG seriado cada 48 horas para evaluar duplicación apropiada 2, 4
• En embarazo viable, el Beta-hCG debe duplicarse cada 48-72 horas 2

Beta-hCG 1,500-3,000 mIU/mL

• Zona intermedia donde el saco gestacional puede o no ser visible 1, 2
• Si no se visualiza saco gestacional, realizar seguimiento con Beta-hCG seriado y ecografía de control 1, 2
• El nivel discriminatorio tradicional de 3,000 mIU/mL es más apropiado que los niveles históricos de 1,000-2,000 mIU/mL 1, 2

Beta-hCG ≥3,000 mIU/mL

• A este nivel, un saco gestacional debe ser consistentemente visible en ecografía transvaginal 1, 2, 4
• Si no hay saco gestacional visible con Beta-hCG ≥3,000 mIU/mL, es improbable que exista embarazo intrauterino viable 1, 2
• La ausencia de saco gestacional sugiere fuertemente embarazo ectópico, pero no es diagnóstico por sí solo 1, 2
• Obtener consulta con ginecología/obstetricia para evaluación adicional 2

Evaluación del saco gestacional visualizado

Mediciones críticas del saco

• Medir el diámetro medio del saco (MSD) 1, 4
• Si MSD <25 mm sin embrión visible: NO diagnosticar pérdida gestacional, realizar seguimiento en 7-10 días 1, 4, 5
• Si MSD ≥25 mm sin embrión visible: diagnóstico definitivo de embarazo no viable 1, 4, 5
• Saco vitelino típicamente visible cuando MSD >8 mm 1, 4
• Embrión usualmente visible cuando MSD alcanza 16 mm 1, 4

Evaluación del embrión si está presente

• Si se visualiza embrión con longitud cráneo-rabadilla (CRL) <7 mm sin actividad cardíaca: NO diagnosticar pérdida gestacional 4, 5
• Realizar ecografía de seguimiento en 7-10 días 4, 5
• Si CRL ≥7 mm sin actividad cardíaca: diagnóstico definitivo de muerte embrionaria 4, 5
• La actividad cardíaca normalmente es evidente en cualquier embrión visible con ecografía transvaginal 1

Protocolo de seguimiento específico

Paciente hemodinámicamente estable

1. Documentar hallazgos ecográficos actuales: diámetro del saco gestacional, presencia/ausencia de saco vitelino, presencia/ausencia de embrión y su tamaño 4
2. Correlacionar nivel de Beta-hCG con hallazgos ecográficos 2, 4
3. Si saco <25 mm sin embrión: programar ecografía de seguimiento en 7-10 días 1, 4, 5
4. Si hay saco vitelino sin embrión: el embarazo no viable puede diagnosticarse si no hay actividad cardíaca embrionaria 11 o más días después 1
5. Si no hay saco vitelino en saco <25 mm: el embarazo no viable puede diagnosticarse si no hay actividad cardíaca embrionaria 14 o más días después 1

Criterios de seguimiento con Beta-hCG seriado

• Obtener Beta-hCG cada 48 horas hasta que alcance nivel donde el ultrasonido pueda confirmar embarazo intrauterino (>1,000-1,500 mIU/mL) 2
• Si Beta-hCG se estanca (<15% de cambio en 48 horas) por dos mediciones consecutivas: requiere evaluación adicional 2
• Si Beta-hCG aumenta >10% pero <53% en 48 horas por dos mediciones consecutivas: sospechar embarazo anormal 2

Signos de alarma que requieren evaluación inmediata

• Dolor pélvico severo (puede indicar ruptura de embarazo ectópico) 4, 6
• Sangrado vaginal abundante 4, 6
• Inestabilidad hemodinámica (taquicardia, hipotensión) 2
• Signos peritoneales al examen físico 2

Consideraciones pronósticas importantes

• Niveles bajos de Beta-hCG con actividad cardíaca presente se asocian con mal pronóstico 4, 7
• Sacos gestacionales pequeños con anillo trofoblástico delgado sugieren mal pronóstico 4, 7
• 90% de embarazos ectópicos presentan Beta-hCG <3,994 mIU/mL, enfatizando la importancia de evaluar cuidadosamente los anexos cuando no se visualiza embarazo intrauterino 4
• 22% de embarazos ectópicos ocurren con Beta-hCG <1,000 mIU/mL 2

Errores comunes a evitar

• No confundir pseudosaco gestacional con saco gestacional verdadero: los pseudosacos tienen forma de ángulo agudo en el borde, contienen ecos internos, o están ubicados en la cavidad endometrial 1, 6
• No iniciar tratamiento basado únicamente en un nivel inicial de Beta-hCG 1, 2
• No diagnosticar prematuramente embarazo no viable basado en un solo valor bajo de Beta-hCG 2
• No usar el valor de Beta-hCG solo para excluir embarazo ectópico en pacientes con ecografía indeterminada 2
• El umbral discriminatorio tradicional de 3,000 mIU/mL tiene utilidad diagnóstica limitada para predecir embarazo ectópico (razón de verosimilitud positiva 0.8, negativa 1.1) 2