Enfoque del Paciente con Poliglobulia
Estratificación de Riesgo Inicial
Todos los pacientes con policitemia vera deben recibir flebotomía para mantener el hematocrito <45% y aspirina en dosis bajas, mientras que los pacientes de alto riesgo requieren además terapia citorreductora. 1
La estratificación de riesgo es el primer paso crítico:
- Alto riesgo: edad ≥60 años y/o historia de trombosis 1, 2
- Bajo riesgo: edad <60 años sin historia de trombosis 1
Tratamiento de Primera Línea para Todos los Pacientes
Flebotomía
- Mantener hematocrito estrictamente <45% en hombres mediante flebotomía 3, 1, 4
- Para mujeres, considerar objetivos más bajos de aproximadamente 42% debido a diferencias fisiológicas 1
- El estudio CYTO-PV demostró definitivamente que mantener hematocrito <45% versus 45-50% reduce significativamente eventos trombóticos (2.7% vs 9.8%, HR 3.91) 4
- Realizar flebotomía con reemplazo cuidadoso de líquidos para prevenir hipotensión, especialmente en pacientes ancianos con enfermedad cardiovascular 1
Aspirina en Dosis Bajas
- Administrar 81-100 mg/día a todos los pacientes sin contraindicaciones 1, 2
- El estudio ECLAP demostró reducción significativa de muerte cardiovascular, infarto de miocardio no fatal, accidente cerebrovascular y tromboembolismo venoso 1
- Evitar aspirina si el recuento plaquetario es >1,500 × 10⁹/L debido al riesgo de sangrado por enfermedad de von Willebrand adquirida 2
Manejo de Factores de Riesgo Cardiovascular
- Manejo agresivo de hipertensión, hiperlipidemia y diabetes 1
- Cesación obligatoria del tabaquismo con consejería y apoyo 1
Indicaciones para Terapia Citorreductora
La terapia citorreductora está indicada en:
- Pacientes de alto riesgo (edad >60 años y/o historia de trombosis) 1, 2
- Intolerancia o requerimiento frecuente de flebotomía 3
- Esplenomegalia sintomática o progresiva 3
- Síntomas severos relacionados con la enfermedad 3
- Recuento plaquetario >1,500 × 10⁹/L 3
- Leucocitosis progresiva 3
Selección del Agente Citorreductor de Primera Línea
Hidroxiurea
- Primera opción para pacientes >40 años con evidencia nivel II, A 1
- Dosis inicial típica: 500 mg dos veces al día 5
- Usar con precaución en pacientes jóvenes (<40 años) debido al riesgo potencial leucemogénico con exposición prolongada 3, 1
Interferón-α
- Preferido para pacientes <40 años, mujeres en edad fértil y pacientes embarazadas 1, 5
- Evidencia nivel III, B 1
- Dosis inicial: 3 millones de unidades subcutáneas 3 veces por semana 5
- Logra hasta 80% de respuesta hematológica y es no leucemogénico 3
- Particularmente efectivo para prurito refractario 1
- Puede reducir la carga alélica de JAK2V617F 3
Definición de Resistencia o Intolerancia a Hidroxiurea
Cambiar a terapia de segunda línea si después de 3 meses con al menos 2 g/día de hidroxiurea existe:
- Necesidad de flebotomía para mantener hematocrito <45% 3
- Mieloproliferación no controlada (plaquetas >400 × 10⁹/L Y leucocitos >10 × 10⁹/L) 3
- Falla en reducir esplenomegalia masiva en >50% o aliviar síntomas relacionados 3
- Neutrófilos <1.0 × 10⁹/L O plaquetas <100 × 10⁹/L O hemoglobina <10 g/dL a la dosis más baja requerida 3
- Úlceras en piernas u otras toxicidades inaceptables (manifestaciones mucocutáneas, síntomas gastrointestinales, neumonitis, fiebre) 3
Terapia de Segunda Línea
Ruxolitinib
- Indicado para pacientes con respuesta inadecuada o intolerancia a hidroxiurea 1
- El estudio RESPONSE fase III demostró mejor control del hematocrito, reducción de esplenomegalia y carga de síntomas 1
- Evidencia nivel II, B 1
- Particularmente efectivo para prurito y esplenomegalia 1
Interferón-α como Segunda Línea
- Debe considerarse después de hidroxiurea porque es no leucemogénico 3
- Algunos fármacos administrados después de hidroxiurea pueden aumentar el riesgo de leucemia aguda 3
Monitoreo y Seguimiento
- Evaluar nuevas trombosis o sangrado cada 3-6 meses 1
- Monitorear signos/síntomas de progresión de la enfermedad regularmente 1
- Evaluar carga de síntomas en cada visita 1
- Realizar aspirado y biopsia de médula ósea para descartar progresión a mielofibrosis antes de iniciar terapia citorreductora 1
- No hay indicación para monitorear rutinariamente la carga alélica de JAK2V617F excepto cuando se usa interferón-α 1
Manejo de Síntomas Específicos
Prurito
- Antagonistas selectivos del receptor de serotonina como primera opción 1
- Interferón-α o inhibidores de JAK2 como alternativas 1
- Antihistamínicos como otra opción 1
Consideraciones Especiales
Embarazo
- Interferón-α es el agente citorreductor de elección sobre hidroxiurea debido a su perfil de seguridad 1
- Continuar flebotomía y considerar aspirina en dosis bajas 1
Trombocitosis Extrema
- Considerar terapia citorreductora cuando plaquetas >1,500 × 10⁹/L debido al riesgo de sangrado por enfermedad de von Willebrand adquirida 1, 2
Agentes a Evitar
- Clorambucil y ³²P en pacientes jóvenes debido al riesgo significativamente aumentado de leucemia 1
- Busulfán puede considerarse solo en pacientes ancianos (>70 años) 3