年轻人恶性高血压可以是原发性的
年轻人的恶性高血压可以是原发性的,但必须首先排除继发性原因,因为年轻患者中继发性高血压的比例显著高于老年患者。
年龄与高血压病因的关系
- 青少年期进入成年早期(30岁以前)时,85-95%的高血压诊断被认为是原发性的 1
- 然而,30岁以前发病的高血压是提示继发性高血压的重要临床线索,需要进行全面评估 2, 3, 4
- 年龄越小,继发性原因的可能性越大:6岁以下儿童的继发性高血压比例明显高于年龄较大的儿童和青少年 1
恶性高血压的特殊考虑
恶性高血压(也称加速性-恶性高血压)是高血压最严重的形式,定义为高血压伴视网膜病变(火焰状出血、渗出物或棉絮斑,伴或不伴视乳头水肿) 5, 6。
恶性高血压的病因特点:
- 恶性高血压可以由原发性或继发性高血压引起 7, 8
- 在年轻患者中,区分原发性和继发性恶性高血压特别困难,尤其是当患者出现急性肾功能衰竭时 7
- 原发性恶性高血压的表现常常模拟肾动脉狭窄,包括高肾素血症和高醛固酮血症 7
必须排除的继发性原因
在年轻人恶性高血压中,以下继发性原因必须系统性排查:
高危继发性病因:
- 肾实质疾病:寻找泌尿系感染史、梗阻、血尿、夜尿、多囊肾家族史 2, 9
- 肾血管疾病:特别是纤维肌性发育不良(典型见于40岁以下年轻女性) 9, 3
- 原发性醛固酮增多症:在难治性高血压中占8-20%,表现为自发性或利尿剂诱导的低钾血症 2, 9
- 主动脉缩窄:年轻患者高血压时应测量大腿血压,如低于上臂血压应考虑此诊断 2, 3
诊断策略
初步评估必须包括:
- 详细病史:高血压持续时间、既往血压水平、提示继发性原因的症状、用药史(包括NSAIDs、口服避孕药、减充血剂) 2, 9
- 体格检查:股动脉搏动、腹部杂音、库欣综合征特征、神经纤维瘤病皮肤表现 9
- 基础实验室检查:血钾、血肌酐和eGFR、尿常规、甲状腺功能 2, 9
针对性筛查:
重要临床陷阱
- 不要仅因年轻就假设是原发性高血压:30岁前发病需要全面评估继发性原因 3, 4
- 不要在完成基础实验室筛查前进行昂贵的影像学检查 9
- 不要忽视药物诱导的高血压:在进行昂贵检查前应审查所有药物 2, 9
- 急性肾功能衰竭时鉴别诊断特别困难:高肾素血症和高醛固酮血症可见于原发性和继发性恶性高血压 7
治疗原则
- 充分控制血压对肾功能恢复至关重要,即使这可能需要较长时间(可能超过2年) 7
- 肾素-血管紧张素系统阻滞剂似乎是治疗的基石,应从极低剂量开始,48小时内强制滴定 6
- 如果确诊继发性原因,治疗潜在病因可能导致治愈或显著改善 2, 9