What antibiotics cover what amikacin (Amikacin) and cefazolin (Cefazolin) do not in an open fracture?

Cobertura Antibiótica Adicional en Fracturas Expuestas

Para fracturas expuestas, la amoxicilina-ácido clavulánico (AMS) proporciona cobertura anaeróbica que ni la amikacina ni la cefazolina cubren adecuadamente, siendo especialmente crítica en heridas con contaminación significativa del suelo o material orgánico.

Brechas de Cobertura de Amikacina y Cefazolina

Limitaciones de Cefazolina

• La cefazolina cubre principalmente estafilococos (incluyendo S. aureus sensible a meticilina) y estreptococos, con cobertura gram-negativa limitada 1, 2
• No proporciona cobertura anaeróbica, lo cual es una deficiencia crítica en fracturas con contaminación 3, 4

Limitaciones de Amikacina

• La amikacina (aminoglucósido) proporciona cobertura gram-negativa mejorada pero carece completamente de actividad anaeróbica 2, 4
• Los aminoglucósidos tienen penetración prostática poco clara y resultados conflictivos sobre eficacia en ciertos tejidos 3

Cobertura Específica de Amoxicilina-Ácido Clavulánico

Organismos Anaeróbicos

• La combinación amoxicilina-ácido clavulánico proporciona cobertura robusta contra anaerobios, incluyendo especies de Clostridium 3
• Esta cobertura es esencial en heridas relacionadas con granjas o contaminación con tierra, donde el riesgo de infección por clostridios es elevado 4

Espectro Ampliado

• Cubre Eikenella corrodens y otros organismos de mordeduras humanas/animales que no son cubiertos por cefazolina o amikacina 3
• Proporciona cobertura contra enterococos, que pueden no ser cubiertos adecuadamente por cefazolina sola 3

Recomendaciones Basadas en Guías para Fracturas Expuestas

Régimen Preferido Según AAOS

• Las guías de la Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos recomiendan piperacilina-tazobactam 3.375g IV cada 6 horas (o 4.5g cada 8 horas para paciente de 80kg) como régimen preferido, proporcionando cobertura gram-positiva, gram-negativa y anaeróbica en un solo agente 1
• Para alergia a penicilina: clindamicina 900mg IV cada 8 horas más gentamicina o amikacina 1

Estratificación por Grado de Gustilo-Anderson

• Fracturas Tipo I y II: Cefalosporina de primera generación (cefazolina) es suficiente 2, 4
• Fracturas Tipo III: Agregar aminoglucósido a cefalosporina para cobertura gram-negativa mejorada 2, 4
• Fracturas Tipo III con pérdida ósea: Considerar estrategias antibióticas locales (perlas impregnadas con tobramicina, implantes cubiertos con gentamicina) 1, 2

Situaciones Clínicas Específicas Donde AMS es Superior

Contaminación con Material Orgánico

• En heridas con contaminación grosera, especialmente relacionadas con granjas, se debe agregar penicilina incluso para fracturas de grado menor para cubrir organismos anaeróbicos 2
• La amoxicilina-ácido clavulánico proporciona esta cobertura en un solo agente 3

Mordeduras y Heridas Complejas

• Para mordeduras animales: amoxicilina-ácido clavulánico oral o ampicilina-sulbactam IV son tratamientos de primera línea 3
• Para mordeduras humanas: amoxicilina-ácido clavulánico y ampicilina-sulbactam cubren el espectro polimicrobiano incluyendo anaerobios 3

Trampas Comunes a Evitar

Errores en Selección de Antibióticos

• No agregar cobertura anaeróbica rutinariamente con vancomicina, ya que esto aumenta el riesgo de resistencia y C. difficile sin beneficio claro 1
• Evitar el uso de cultivos inmediatamente post-lesión para dirigir la profilaxis antimicrobiana, ya que los patógenos infectantes no se correlacionan típicamente con los patógenos cultivados inicialmente 4

Duración Inadecuada

• Limitar antibióticos al período operatorio, máximo 24 horas, excepcionalmente 48 horas y nunca más allá 3
• Para fracturas Tipo III: continuar 48-72 horas post-lesión pero no más de 24 horas después del cierre de la herida 4, 5

Consideraciones de Administración

• Administrar antibióticos dentro de los 60 minutos antes de la incisión (para vancomicina iniciar 120 minutos antes) 3
• El retraso más allá de 3 horas post-lesión aumenta significativamente el riesgo de infección 2

Evidencia Comparativa Reciente

Piperacilina-Tazobactam vs Régimen Basado en Tobramicina

• Un estudio de 2020 demostró que piperacilina-tazobactam resultó en significativamente menos infecciones del sitio quirúrgico a 30 días (4.3%) comparado con tobramicina más cefazolina (27.5%, p=0.033) en fracturas Tipo III 5
• No hubo diferencia en eventos adversos compuestos entre los grupos 5

Cefazolina vs Cobertura Extendida

• Un estudio de 2021 mostró que la cobertura de espectro amplio con piperacilina-tazobactam no resultó en menor tasa de infección comparado con cobertura solo gram-positiva (10.8% vs 8.6%, p=0.78) en fracturas Tipo II 6
• El costo hospitalario de piperacilina-tazobactam fue 4.39 veces el costo de cefazolina 6