Angina Inestable en Mujer con Antecedente de Cateterismo Cardíaco
Estrategia de Tratamiento Inmediato
Una mujer con angina inestable y antecedente de cateterismo cardíaco requiere estratificación de riesgo urgente seguida de estrategia invasiva temprana (angiografía diagnóstica con intención de revascularización) dentro de 12-24 horas si presenta características de alto riesgo, independientemente del cateterismo previo. 1
Evaluación Inicial y Estratificación de Riesgo
- La angina inestable representa un síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST que requiere hospitalización inmediata en unidad coronaria 1
- Obtener ECG de 12 derivaciones inmediatamente para detectar depresión del segmento ST ≥0.1 mV, que confiere un odds ratio de 2.7 para falla del tratamiento médico 2
- Medir troponina cardíaca I (cTnI); niveles ≥0.4 ng/mL predicen mayor probabilidad de requerir cateterismo (OR 1.4) 2
- Evaluar características de alto riesgo: angina refractaria, inestabilidad hemodinámica o eléctrica, cambios dinámicos del ST-T, o troponina positiva 1
Terapia Médica Agresiva Inmediata
Iniciar tratamiento antiisquémico, antiagregante y anticoagulante simultáneamente, sin esperar resultados de angiografía: 1
- Nitroglicerina intravenosa como primera línea (no oral ni transdérmica) para permitir titulación rápida y mejorar el suministro de oxígeno mediante dilatación coronaria y de colaterales 3
- Aspirina 162-325 mg dosis de carga inmediata, luego 75-162 mg diarios 1
- Clopidogrel 300-600 mg dosis de carga, luego 75 mg diarios (no retrasar si la paciente está inestable; puede administrarse en mesa de cateterismo si se realizará ICP inmediata) 1
- Betabloqueadores si hay taquicardia o hipertensión en reposo 3
- Bloqueadores de canales de calcio añadir o aumentar dosis para prevenir vasoespasmo coronario 3
- Anticoagulación con heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular 1
Estrategia Invasiva: Timing Crítico
Clase I (Indicación definitiva): 1
- Cateterismo inmediato (minutos a pocas horas) si presenta angina refractaria o inestabilidad hemodinámica/eléctrica 1
- Estrategia invasiva temprana (12-24 horas) para pacientes inicialmente estabilizadas con riesgo elevado: cambios del ST-T, troponina positiva, score TIMI o GRACE elevado 1
Evidencia del timing óptimo:
- El estudio ISAR-COOL demostró que angiografía inmediata (mediana 2.4 horas) versus diferida (mediana 86 horas) redujo significativamente muerte o infarto a 30 días 1
- Los eventos adversos ocurren durante el período de espera con terapia médica sola, justificando intervención temprana 1
- No hay beneficio en retrasar el cateterismo para "enfriar" al paciente con terapia médica prolongada 1
Consideraciones Especiales por Cateterismo Previo
Trampa crítica: El antecedente de cateterismo cardíaco NO descarta la necesidad de repetir angiografía en angina inestable 4
- Si el cateterismo fue reciente (días-semanas), considerar complicaciones post-procedimiento: disección coronaria, trombosis aguda, oclusión de rama lateral, o embolización distal 4
- Si el cateterismo fue remoto (meses-años), la anatomía coronaria puede haber cambiado por progresión de enfermedad o reestenosis 1
- Angina con cambios del ECG post-cateterismo identifica pacientes con riesgo significativo de cierre agudo del vaso y requiere evaluación inmediata 4
Contraindicaciones para Estrategia Invasiva Temprana
Clase III (No beneficio): 1
- Comorbilidades extensas (insuficiencia hepática, pulmonar, cáncer) donde riesgos superan beneficios
- Pacientes que no consienten revascularización independientemente de hallazgos
- Baja probabilidad de síndrome coronario agudo
Estrategia Conservadora Selectiva
Clase IIb: Puede considerarse estrategia conservadora inicial (cateterismo selectivo basado en prueba de esfuerzo) en pacientes estabilizadas sin características de alto riesgo, considerando preferencia del médico y paciente 1
- Requiere ecocardiograma temprano para detectar disfunción ventricular izquierda (FEVI <0.40), que indica alto riesgo y beneficio de CABG 1
- Prueba de esfuerzo (ejercicio o farmacológica) antes del alta para identificar isquemia severa 1
- Limitación importante: 72-86% de pacientes con scores de riesgo moderados-altos eventualmente requieren cateterismo dentro de 6 semanas 2
Pronóstico
Estratificación Pronóstica
Factores de mal pronóstico identificados: 2
- Depresión del segmento ST ≥0.1 mV (OR 2.7 para falla de terapia médica)
- Angina acelerada en 2 meses previos (OR 1.8)
- Uso de nitratos en semana previa (OR 1.6)
- Angina de esfuerzo en 2 meses previos (OR 1.6)
- Troponina I elevada ≥0.4 ng/mL (OR 1.4)
Mortalidad y Eventos Cardiovasculares
- Mortalidad hospitalaria en angina inestable: 4.1-4.4% con manejo contemporáneo 1
- Infarto recurrente: 2.9-3.0% durante hospitalización 1
- Pacientes con score de riesgo ≥8 (de 13 puntos): 86% requieren cateterismo por falla de terapia médica 2
- Pacientes con score <2: 40% requieren cateterismo 2
Impacto de la Estrategia Invasiva en Pronóstico
- La estrategia invasiva temprana reduce hospitalizaciones subsecuentes y necesidad de múltiples fármacos antiginosos comparado con estrategia conservadora 1
- Identifica 10-20% de pacientes sin estenosis significativas (excelente pronóstico) y 20% con enfermedad de tres vasos o tronco principal (beneficio de supervivencia con CABG) 1
- No hay evidencia de beneficio de fibrinólisis en angina inestable; de hecho, aumenta riesgo de infarto 1
Fisiopatología
Mecanismo Fundamental
La angina inestable resulta de disminución aguda del suministro de oxígeno (no aumento de demanda), causada por combinación de obstrucción aterosclerótica fija y componente dinámico: 3, 5
- Ruptura o erosión de placa aterosclerótica con exposición de contenido trombogénico
- Trombosis coronaria no oclusiva sobre placa vulnerable
- Vasoespasmo coronario que reduce flujo
- Embolización distal de fragmentos de trombo
Cascada Isquémica Documentada
En estudios de cateterismo durante angina en reposo, la secuencia temporal es: 3
- Disminución de saturación de oxígeno en seno coronario (primero)
- Alteración de relajación y contractilidad ventricular izquierda
- Desarrollo de dolor torácico y/o cambios electrocardiográficos
- Aumento de frecuencia cardíaca y/o presión arterial (último, no causa sino consecuencia)
Esta secuencia confirma que la disminución del suministro de oxígeno precede y causa los síntomas, no el aumento de demanda.
Diferencias Fisiopatológicas por Sexo
- Las mujeres con angina y arterias coronarias "normales" en angiografía frecuentemente tienen disfunción endotelial coronaria, lesiones intramurales en ultrasonido intravascular, y disminución de reserva de flujo coronario 1
- Síndrome metabólico, marcadores inflamatorios y estrés oxidativo contribuyen a disfunción microvascular 1
- A pesar de ausencia de enfermedad obstructiva, estas mujeres tienen tasa de eventos coronarios de 9.4% a 4 años 1
Implicaciones Terapéuticas de la Fisiopatología
- Nitratos intravenosos dilatan arterias coronarias epicárdicas y colaterales, mejorando suministro 3
- Bloqueadores de canales de calcio previenen/revierten vasoespasmo coronario 3
- Antiagregantes plaquetarios previenen propagación de trombo 1
- Anticoagulación estabiliza trombo existente 1
- Betabloqueadores útiles solo en subgrupo con taquicardia/hipertensión (reducen demanda secundariamente) 3