What is the best mode of invasive ventilation for a 3-month-old patient with severe bronchiolitis?

Ventilación Invasiva en Bronquiolitis Grave en Lactante de 3 Meses

Para un lactante de 3 meses con bronquiolitis grave que requiere ventilación invasiva, se debe utilizar ventilación con volumen corriente bajo (≤10 mL/kg de peso ideal), PEEP de 5-8 cmH2O, presión pico inspiratoria ≤30 cmH2O, y frecuencia respiratoria ajustada según la mecánica respiratoria, priorizando la sincronía paciente-ventilador. 1

Parámetros Iniciales del Ventilador

Volumen Corriente y Presiones

• El volumen corriente debe mantenerse ≤10 mL/kg de peso ideal para prevenir lesión pulmonar inducida por el ventilador 1
• Para un lactante de 3 meses (aproximadamente 5-6 kg), esto equivale a 50-60 mL de volumen corriente 1
• La presión pico inspiratoria debe mantenerse ≤30 cmH2O 1
• La presión meseta debe limitarse a ≤28 cmH2O (o ≤29-32 cmH2O si la elastancia de la pared torácica está aumentada) 1

PEEP y Oxigenación

• Iniciar con PEEP de 5-8 cmH2O, ajustando según la gravedad de la enfermedad 1
• En bronquiolitis, puede ser necesario PEEP adicional para facilitar el disparo del ventilador debido a la obstrucción de vías aéreas 1
• Objetivo de SpO2: 92-97% cuando PEEP <10 cmH2O; 88-92% cuando PEEP ≥10 cmH2O 1
• Evitar SpO2 >97% para minimizar exposición innecesaria a oxígeno 1

Frecuencia Respiratoria y Tiempos

• La frecuencia respiratoria debe ajustarse según la mecánica respiratoria, utilizando la constante de tiempo (τ = compliance × resistencia) como guía principal 1
• En bronquiolitis (enfermedad obstructiva), se requieren frecuencias respiratorias más bajas con tiempos espiratorios prolongados para prevenir atrapamiento aéreo 1
• Monitorizar continuamente las curvas flujo-tiempo para detectar atrapamiento aéreo y PEEP intrínseco 1
• Asegurar tiempo espiratorio adecuado para permitir vaciamiento pulmonar completo 1

Modo Ventilatorio Recomendado

Ventilación Sincronizada

• La ventilación sincronizada (ACV/SIMV) es superior a la ventilación convencional en términos de reducción de la duración de ventilación (diferencia de -34.8 horas) 2
• La sincronización paciente-ventilador debe ser prioritaria para mejorar el confort y reducir el trabajo respiratorio 1
• En enfermedad grave que requiere parámetros ventilatorios altos, considerar ventilación mecánica controlada en lugar de permitir respiración espontánea 1

Ventilación de Alta Frecuencia (HFPPV)

• HFPPV comparada con ventilación convencional se asocia con reducción del riesgo de fuga aérea (riesgo relativo de neumotórax 0.69, IC 95% 0.51-0.93) 2
• Puede considerarse como alternativa en casos de falla de ventilación convencional 2

Monitorización Esencial

Parámetros Ventilatorios

• Medir continuamente: presión pico inspiratoria, presión meseta, presión media de vía aérea, y PEEP 1
• Monitorizar escalares presión-tiempo y flujo-tiempo para evaluar atrapamiento aéreo y sincronía 1
• Vigilar desarrollo de PEEP intrínseco mediante pausa espiratoria 1

Gases Sanguíneos

• PCO2 objetivo: 35-45 mmHg para pulmones sanos, aceptando hipercapnia permisiva en condiciones agudas 1
• pH objetivo: >7.20 1
• Medir PCO2 en muestras arteriales o capilares 1
• Considerar medición de CO2 al final de la espiración 1

Trampas Comunes a Evitar

Errores en Parámetros Ventilatorios

• PEEP inadecuado puede llevar a atelectasia 1
• Frecuencias respiratorias excesivamente altas causan espiración incompleta en condiciones obstructivas como bronquiolitis 1
• No monitorizar asincronía paciente-ventilador aumenta el trabajo respiratorio 1

Consideraciones Específicas para Bronquiolitis

• La bronquiolitis es una enfermedad obstructiva que requiere tiempos espiratorios prolongados 1
• El atrapamiento aéreo es común y debe monitorizarse activamente 1
• La resistencia de vías aéreas está aumentada, requiriendo ajustes en la constante de tiempo 1

Contexto Clínico Importante

Factores de Riesgo en Este Paciente

• Edad <12 semanas es factor de riesgo para enfermedad grave 3
• Este lactante de 3 meses requiere monitorización estrecha durante el destete de oxígeno 3
• Mayor riesgo de apnea, hospitalización prolongada y necesidad de ventilación mecánica 3

Objetivos de Ventilación

• Mantener SpO2 ≥90% en lactantes previamente sanos 3
• Asegurar hidratación y nutrición adecuadas (vía nasogástrica o intravenosa si es necesario) 3
• La bronquiolitis es autolimitada con duración media de 8-15 días 4, 5

Terapias NO Recomendadas

• No usar rutinariamente: broncodilatadores, corticosteroides, ribavirina, antibióticos (excepto si hay coinfección bacteriana documentada), o fisioterapia torácica 3, 6
• Estas terapias no han demostrado mejorar el curso clínico de la enfermedad 3, 6