Tratamiento del Shock Medular por Herida de Arma de Fuego en Paciente de 14 Años
En un paciente de 14 años con shock medular por herida de arma de fuego, el manejo prioritario debe enfocarse en la estabilización hemodinámica inmediata, control del sangrado, antibioticoterapia de amplio espectro, y manejo conservador de la lesión espinal, evitando la inmovilización rutinaria con collarín rígido y tabla espinal en trauma penetrante. 1, 2
Manejo Hemodinámico Inmediato
El shock medular se acompaña frecuentemente de shock hipovolémico por sangrado activo en heridas por arma de fuego. La prioridad inicial es la estabilización hemodinámica:
Evaluación y Clasificación del Shock Hemorrágico
Clasifique la severidad del shock según ATLS: Clase I (<750 ml pérdida), Clase II (750-1500 ml), Clase III (1500-2000 ml con PA disminuida, FC >120), o Clase IV (>2000 ml con PA disminuida, FC >140, estado mental alterado). 2, 3
Identifique inmediatamente la fuente de sangrado mediante evaluación clínica del tórax, abdomen y estabilidad del anillo pélvico. 2
Utilice ultrasonido FAST para detectar líquido libre intraabdominal en pacientes con inestabilidad hemodinámica. 2
Reanimación con Líquidos y Control del Sangrado
Inicie terapia con cristaloides inmediatamente con objetivo de presión arterial sistólica de 80-100 mmHg hasta controlar el sangrado mayor (hipotensión permisiva). 2
Proceda a control quirúrgico urgente del sangrado si el paciente presenta shock hemorrágico con fuente identificada de sangrado, especialmente en heridas penetrantes abdominales o torácicas. 1, 2
Considere norepinefrina para hipotensión persistente a pesar de reanimación adecuada con líquidos, manteniendo PA sistólica 80-100 mmHg. 2
Evite la administración excesiva de cristaloides que puede empeorar la coaguopatía y causar síndrome compartimental abdominal. 2
Consideraciones Ventilatorias
- Evite hiperventilación o presión positiva al final de la espiración (PEEP) excesiva en pacientes severamente hipovolémicos, ya que disminuye el gasto cardíaco. 1, 2
Manejo de la Inmovilización Espinal
Las guías más recientes de la American Heart Association y American Red Cross (2024) recomiendan específicamente CONTRA la inmovilización espinal rutinaria en trauma penetrante:
NO utilice collarín cervical rígido ni tabla espinal de forma rutinaria en heridas por arma de fuego, ya que la inmovilización espinal en trauma penetrante se asocia con aumento de mortalidad sin beneficio en déficits neurológicos. 1
Mantenga al paciente lo más quieto posible (a menos que consideraciones de seguridad requieran movimiento) y active el sistema de emergencias. 1
La inmovilización manual en línea (MILS) solo está indicada durante procedimientos de intubación en lesión cervical sospechada, no como medida de inmovilización continua en trauma penetrante. 1
Antibioticoterapia
Inicie antibióticos de amplio espectro inmediatamente al momento de la presentación, especialmente si hay perforación del tracto gastrointestinal. 4
Administre cefalosporina de primera generación con o sin aminoglucósido por 48-72 horas en heridas de alta velocidad. 3
Agregue penicilina si hay contaminación grosera para cubrir anaerobios (especies de Clostridium). 3
Para heridas transcolónicas de la columna, utilice 7-14 días de antibioticoterapia de amplio espectro para minimizar tasas de infección. 5
Indicaciones Quirúrgicas para la Lesión Espinal
El manejo conservador es preferido en la mayoría de casos de heridas por arma de fuego a la columna. Las indicaciones quirúrgicas específicas son:
Deterioro neurológico en paciente con déficit neurológico incompleto 4, 5
Inestabilidad espinal documentada (raro en heridas por arma de fuego) 4, 5
Bala intracanal de cobre o intoxicación por metal del proyectil 5
Riesgo de migración del proyectil 4
Para lesiones a nivel T12-L5 con déficit motor, la remoción del proyectil intracanal se ha asociado con mejor recuperación motora comparado con manejo no operatorio. 5
Contraindicaciones para Cirugía Espinal
Déficit neurológico completo a nivel cervical o torácico: La descompresión operatoria ofrece poco beneficio y resulta en mayores tasas de complicación que el manejo conservador. 5, 6
Pacientes neurológicamente intactos: Existen pocas indicaciones para cirugía. 5
Manejo de Esteroides
NO administre esteroides (metilprednisolona o dexametasona) en lesiones medulares por herida de arma de fuego:
Los esteroides no han demostrado mejoría en el resultado neurológico en heridas por arma de fuego a la columna. 5, 6
El uso de esteroides resulta en mayor frecuencia de complicaciones no espinales, incluyendo aumento significativo de pancreatitis (p=0.040) y complicaciones gastrointestinales (p=0.021). 6
Las complicaciones infecciosas son mayores en grupos que reciben esteroides. 6
Consideraciones Especiales en Paciente Pediátrico de 14 Años
Ajuste los parámetros de clasificación de shock hemorrágico considerando que los valores de ATLS están estimados para adultos de 70 kg. 1
La evaluación clínica seriada cada 4-6 horas por al menos 48 horas es el estándar de oro para decidir manejo operatorio versus no operatorio. 1
Monitoree hemoglobina seriadamente y considere cirugía si requiere más de 2-4 unidades de transfusión en 24 horas. 1
Caveat Importante sobre Cirugía de Control de Daños
Emplee cirugía de control de daños en pacientes severamente lesionados con shock hemorrágico profundo, signos de sangrado continuo y coaguopatía, hipotermia y acidosis. 2
La laminectomía excesivamente agresiva puede desestabilizar la columna y llevar a deformidad postoperatoria tardía. 5
El tratamiento quirúrgico de la lesión espinal se asocia con mayor tasa de complicaciones que el tratamiento conservador, por lo que el cirujano debe reconocer qué pacientes verdaderamente se beneficiarían de cirugía. 4