Manejo del Shock Cardiogénico por Miocarditis Fulminante en Lactante de 6 Meses
Recomendación Principal
El paciente debe ser transferido inmediatamente a un centro con experiencia en insuficiencia cardíaca avanzada y soporte circulatorio mecánico, iniciando soporte hemodinámico agresivo con inotrópicos mientras se prepara para soporte circulatorio mecánico percutáneo (ECMO veno-arterial o soporte cardiopulmonar percutáneo) si no responde rápidamente a la terapia farmacológica. 1, 2, 3
Estabilización Hemodinámica Inmediata
Soporte Inotrópico Inicial
- Iniciar dopamina a 5 mcg/kg/min, aumentando gradualmente en incrementos de 5-10 mcg/kg/min hasta 20-50 mcg/kg/min según respuesta hemodinámica 1, 4
- Alternativamente, considerar epinefrina, dobutamina o levosimendan, titulando individualmente debido a la amplia variabilidad en la respuesta clínica 1
- Monitorizar estrechamente la presión arterial, flujo urinario (objetivo >0.3 mL/min), perfusión periférica y estado mental 4
- Si se observa aumento desproporcionado de la presión diastólica, reducir la dosis por predominio de efecto vasoconstrictor 4
Optimización de Precarga
- Administrar carga de volumen intravenoso rápida si no hay evidencia clínica de sobrecarga de volumen 1
- Objetivo: presión venosa central 10-15 cm H₂O o presión de enclavamiento pulmonar 14-18 mm Hg 4
Soporte Circulatorio Mecánico
Indicaciones para ECMO/Soporte Mecánico
El soporte circulatorio mecánico debe iniciarse urgentemente si: 1, 3
- El shock cardiogénico no se revierte rápidamente con terapia farmacológica
- TV o FV refractaria que no responde a 3-5 intentos de desfibrilación
- Deterioro hemodinámico progresivo a pesar de inotrópicos a dosis altas
Modalidades de Soporte
- ECMO veno-arterial percutáneo es el soporte de elección para miocarditis fulminante con shock cardiogénico refractario 1, 3, 5, 6
- El balón de contrapulsación intraaórtico puede considerarse como medida estabilizadora, aunque tiene utilidad limitada en población pediátrica 1
- La supervivencia con puente a recuperación o trasplante debe aproximarse al 70% con soporte mecánico agresivo 5
Monitorización Intensiva Obligatoria
Monitorización Cardíaca Continua
- Hospitalización inmediata con monitorización electrocardiográfica prolongada es obligatoria 1, 3
- Vigilar arritmias ventriculares (presentes en 76% de niños con miocarditis aguda) que confieren riesgo muy alto de paro cardíaco (OR 5.4) 1, 3
- Monitorizar ensanchamiento del complejo QRS, que puede preceder arritmias letales 1
Evaluación Hemodinámica
- Considerar cateterismo de arteria pulmonar para guiar manejo hemodinámico en shock cardiogénico 1
- Monitorización intraarterial continua de presión arterial 1
- Ecocardiografía seriada para evaluar función ventricular, anomalías del movimiento parietal y complicaciones mecánicas 1, 2, 7
Manejo de Arritmias y Trastornos de Conducción
Bloqueos Cardíacos
- Inserción de marcapasos temporal si presenta bloqueo cardíaco sintomático o bloqueo AV de alto grado desencadenando taquiarritmias ventriculares 1, 3
- Si los bloqueos AV persisten, considerar marcapasos permanente, seleccionando el dispositivo según presencia y pronóstico de disfunción ventricular 1, 3
Arritmias Ventriculares
- Las tormentas eléctricas con TV o FV incesante tienen pronóstico particularmente adverso a pesar de terapia antiarrítmica agresiva 1
- Iniciar soporte cardiopulmonar percutáneo si TV/FV refractaria no responde a desfibrilación 1, 3
Terapia Médica de Soporte
Bloqueo Neurohormonal
- Iniciar inhibidores de la ECA con dosis bajas (ej. captopril 1-6.25 mg) si presión sistólica >100 mm Hg 1, 2, 3
- Betabloqueadores solo si está hemodinámicamente estable, evitar en insuficiencia cardíaca franca con congestión pulmonar o bajo gasto 1, 2
Manejo de Congestión Pulmonar
- Suplementación de oxígeno para saturación arterial >90% 1
- Sulfato de morfina para congestión pulmonar 1
- Evitar AINEs por riesgo de aumento de inflamación y mortalidad 7
Consideraciones sobre Inmunosupresión
- La inmunosupresión generalmente NO está indicada en miocarditis linfocítica aguda en población pediátrica 2, 7
- Considerar corticosteroides intravenosos solo en casos específicos: compromiso hemodinámico severo, evidencia de infiltrados miocárdicos severos en biopsia, o miocarditis de células gigantes 1, 2
- La inmunosupresión prematura en miocarditis viral puede ser perjudicial 7
Biopsia Endomiocárdica
- Clase I (Nivel de Evidencia B): Realizar biopsia endomiocárdica en insuficiencia cardíaca de nueva aparición <2 semanas de duración con ventrículo izquierdo normal o dilatado más compromiso hemodinámico 1, 3
- La biopsia puede proporcionar información pronóstica única y excluir trastornos clínicamente más agresivos como miocarditis de células gigantes 1
Pronóstico y Evolución
Mortalidad a Corto Plazo
- La tasa de supervivencia a corto plazo en miocarditis fulminante es solo del 58% según registros japoneses 1, 3
- La mortalidad a 60 días para pacientes que requieren soporte mecánico es aproximadamente 28% 2
Pronóstico a Largo Plazo
- Paradójicamente, la miocarditis fulminante tiene mejor pronóstico a largo plazo que la forma no fulminante 1, 3
- A los 11 años, 93% de pacientes con forma fulminante están vivos sin trasplante versus solo 45% con forma no fulminante 1, 3
- El 21% desarrolla miocardiopatía dilatada durante seguimiento a largo plazo 2, 3
Trampas Comunes a Evitar
- No subestimar la gravedad: La miocarditis no diagnosticada causa muerte súbita en 8.6-44% de adultos jóvenes 1, 3
- No retrasar el soporte mecánico: El pronóstico es mejor cuando el soporte se inicia antes de deterioro extremo de parámetros fisiológicos 4, 5
- No administrar betabloqueadores o calcioantagonistas en presencia de insuficiencia cardíaca franca con congestión pulmonar o signos de bajo gasto 1
- Vigilar troponinas persistentes o fluctuantes, anomalías progresivas del movimiento parietal y arritmias ventriculares no sostenidas frecuentes que preceden arritmias letales 1, 3