What is the first line of treatment for a patient with a positive H. pylori (Helicobacter pylori) breath test, presenting with epigastric pain, mucus in stool, and a sensation of a mass in the epigastric region, without evidence of gastritis or gastroesophageal reflux disease?

Tratamiento de Primera Línea para H. pylori Positivo con Dolor Epigástrico

El tratamiento de primera línea recomendado es la terapia cuádruple con bismuto durante 14 días, que consiste en un inhibidor de bomba de protones (IBP) dos veces al día, subsalicilato de bismuto, metronidazol y tetraciclina. 1

Justificación del Tratamiento

• La terapia cuádruple con bismuto logra tasas de erradicación del 80-90% incluso contra cepas resistentes al metronidazol, lo que la convierte en la opción óptima cuando no se conoce la susceptibilidad antibiótica 1
• La erradicación de H. pylori elimina el riesgo de mortalidad por úlcera péptica, que es el objetivo principal del tratamiento independientemente de si los síntomas dispépticos mejoran completamente 2
• La duración de 14 días es superior a cursos más cortos, mejorando el éxito de erradicación aproximadamente un 5% comparado con regímenes de 7-10 días 1

Consideraciones Importantes Antes del Tratamiento

Evaluación de Edad y Síntomas de Alarma

• Si el paciente tiene más de 45 años con síntomas dispépticos severos, debe ser referido a endoscopia antes del tratamiento debido al riesgo de cáncer gástrico 2
• Los síntomas de alarma que requieren referencia inmediata incluyen: anemia, pérdida de peso, disfagia, masa palpable y malabsorción, independientemente de la edad 3
• En pacientes menores de 45 años sin síntomas de alarma, es aceptable tratar empíricamente con H. pylori positivo sin endoscopia 2

Explicación de los Síntomas del Paciente

• El dolor epigástrico localizado ("como una pelota") sugiere dispepsia tipo ulcerosa, que probablemente sea de naturaleza ácida y responderá a la erradicación de H. pylori 2
• El moco en las heces puede estar relacionado con la inflamación gástrica inducida por H. pylori, aunque no es un síntoma específico 3
• La ausencia de gastritis o reflujo documentados no descarta enfermedad ulcerosa péptica, que puede estar presente sin estos hallazgos 2

Régimen de Tratamiento Específico

Terapia Cuádruple con Bismuto (14 días):

• IBP (ej. omeprazol 20 mg) dos veces al día
• Subsalicilato de bismuto según indicación
• Metronidazol (dosis adecuada: 1.5-2 g diarios en dosis divididas) 2
• Tetraciclina según indicación 1

Alternativas si No Está Disponible la Terapia Cuádruple

• En áreas con resistencia baja a claritromicina (<15%), la terapia triple puede considerarse: IBP dos veces al día, claritromicina y amoxicilina durante 14 días 1
• Sin embargo, nunca use claritromicina si el paciente ha tenido exposición previa a macrólidos, ya que esto aumenta dramáticamente la resistencia y el fracaso del tratamiento 1

Manejo de Síntomas Residuales Post-Erradicación

• Si los síntomas persisten después de la erradicación exitosa de H. pylori, el tratamiento con IBP a dosis completa (omeprazol 20 mg una vez al día) debe ser la primera opción para pacientes con dolor epigástrico predominante 2
• La respuesta a la terapia con IBP confirmará la naturaleza ácida de los síntomas 2
• Es importante informar al paciente que la erradicación de H. pylori puede no resolver completamente los síntomas dispépticos en todos los casos, aunque elimina el riesgo de úlcera péptica 2

Verificación de Erradicación

La confirmación de erradicación es obligatoria y debe realizarse:

• Al menos 4 semanas después de completar la terapia 1, 3
• Al menos 2 semanas después de suspender los IBP para evitar falsos negativos 3
• Usando prueba de aliento con urea o antígeno fecal monoclonal 1

Importancia de la Confirmación

• La verificación de erradicación es especialmente crítica en enfermedad ulcerosa péptica complicada para prevenir recurrencias y complicaciones 3
• Si la erradicación falla, no repita los mismos antibióticos, especialmente claritromicina o levofloxacino 1

Tratamiento de Segunda Línea si Falla la Primera

Si la terapia cuádruple con bismuto falla:

• La terapia triple con levofloxacino (IBP + amoxicilina + levofloxacino) durante 14 días es la opción de segunda línea, asumiendo que no hubo exposición previa a levofloxacino y baja resistencia local 1
• Después de dos fracasos terapéuticos con adherencia confirmada del paciente, considere pruebas de susceptibilidad antimicrobiana si están disponibles 2

Advertencias Críticas

• Nunca use monoterapia antibiótica, ya que esto promueve resistencia 2
• Asegure la adherencia del paciente explicando claramente: la justificación del tratamiento, las instrucciones de dosificación, los efectos adversos esperados y la importancia de completar el curso completo 2
• La amoxicilina debe usarse en dosis de al menos 2 g diarios divididos en 3-4 tomas para evitar niveles valle bajos 2
• El uso inadecuado de supresión ácida se asocia con fracaso de erradicación, por lo que debe asegurarse el uso de IBP de alta dosis 2