What is the treatment and hospitalization protocol for unstable angina in an older adult?

Tratamiento Hospitalario de Angina Inestable en Adulto Mayor

Hospitalización Inmediata y Medidas Generales

Todo adulto mayor con angina inestable requiere hospitalización inmediata con monitoreo electrocardiográfico continuo, reposo en cama durante isquemia activa, y estratificación de riesgo para determinar estrategia invasiva temprana versus manejo conservador 1.

• El monitoreo ECG continuo debe iniciarse inmediatamente al ingreso, ya que la fibrilación ventricular súbita es la principal causa prevenible de muerte en el período temprano 1.
• Reposo en cama estricto mientras persista la isquemia, pero movilización a silla y cómoda cuando esté libre de síntomas para evitar restricción innecesaria 1.
• Oxígeno suplementario si la saturación arterial cae por debajo de 90%, confirmado por oximetría de pulso 1.

Terapia Antiagregante Plaquetaria

Aspirina 75-325 mg debe administrarse inmediatamente a todos los pacientes sin contraindicaciones 1.

• Clopidogrel con dosis de carga (300-600 mg) seguido de 75 mg diarios debe añadirse a la aspirina, con duración recomendada de 12 meses en pacientes manejados médicamente 1.
• En adultos mayores con alto riesgo de sangrado, considerar clopidogrel sobre ticagrelor o prasugrel debido a menor riesgo hemorrágico 2.

Anticoagulación

Seleccionar una de las siguientes estrategias de anticoagulación: enoxaparina, fondaparinux, o heparina no fraccionada 1.

• Enoxaparina (1 mg/kg subcutáneo cada 12 horas) es preferida para manejo conservador, con menor riesgo de trombocitopenia inducida por heparina 1.
• Fondaparinux (2.5 mg subcutáneo una vez al día) se asocia con menos sangrado que enoxaparina en pacientes manejados conservadoramente 1.
• La edad ≥75 años es criterio mayor que aumenta sustancialmente el riesgo de sangrado y requiere vigilancia intensificada 2.

Terapia Anti-Isquémica

Nitroglicerina sublingual (0.4 mg cada 5 minutos hasta 3 dosis) debe usarse para alivio inmediato de síntomas 1.

• Nitroglicerina intravenosa para isquemia persistente o hipertensión, iniciando con 5-10 mcg/min y titulando en incrementos de 10 mcg/min cada 3-5 minutos hasta resolución de síntomas o límites de presión arterial 1.
• Betabloqueadores orales deben iniciarse prontamente en todos los pacientes sin contraindicaciones, con frecuencia cardíaca objetivo de 50-60 latidos por minuto 1, 3.
• Los betabloqueadores deben considerarse fuertemente como terapia inicial debido a sus efectos beneficiosos en morbilidad y mortalidad en adultos mayores 3.

Estratificación de Riesgo y Decisión de Estrategia Invasiva

La angiografía coronaria debe realizarse si están presentes características de alto riesgo: isquemia recurrente, troponina elevada, inestabilidad hemodinámica, arritmias mayores, angina inestable post-infarto temprana, o diabetes mellitus 1.

Consideraciones Especiales en Adultos Mayores:

• Los pacientes mayores obtienen beneficios absolutos importantes de una estrategia invasiva temprana, pero con costo de mayor sangrado 4.
• En pacientes mayores de 75 años, la estrategia invasiva temprana confirió reducción absoluta de 10.8 puntos porcentuales (de 21.6% a 10.8%; p=0.016) en muerte o infarto a 6 meses, pero con mayor riesgo de eventos hemorrágicos mayores (16.6% vs 6.5%; p=0.009) 4.
• La edad no debe excluir la consideración de estrategia invasiva, dado los beneficios absolutos observados en ensayos clínicos 4.
• La selección de pacientes mayores para estrategia invasiva temprana es compleja, incluyendo riesgo de enfermedad y riesgo de intervención 4.

Revascularización en Adultos Mayores:

• Las tasas de éxito de ICP en pacientes mayores de 65 años son del 93.5%, con mortalidad hospitalaria inmediata de 1.4% y necesidad de CABG de emergencia de solo 0.7% 4.
• Los resultados angiográficos cambian poco entre el grupo de 65-69 años y el grupo mayor de 75 años 4.
• Para cirugía de CABG, la mortalidad operatoria es 2.8% para pacientes de 50-79 años, 7.1% para 80-89 años, y 11.8% para ≥90 años 4.

Terapias Adicionales para Reducción de Mortalidad

Estatinas de alta intensidad deben iniciarse independientemente del nivel basal de colesterol LDL 1.

• Atorvastatina 80 mg diarios iniciada dentro de 24-96 horas del síndrome coronario agudo reduce eventos isquémicos recurrentes 4.
• En adultos mayores, atorvastatina 80 mg es más eficaz y tan segura como 20 mg cuando se administra durante hospitalización temprana 5.
• La iniciación de terapia hipolipemiante antes del alta hospitalaria aumenta significativamente la adherencia a largo plazo (de 10% a 91% a 1 año) 4.

Inhibidores de la ECA deben iniciarse si el paciente tiene infarto anterior, hipertensión persistente, disfunción ventricular izquierda, insuficiencia cardíaca, o diabetes mellitus 1.

Protección Gástrica

Administrar inhibidor de bomba de protones (IBP) a todos los pacientes mayores de 75 años en terapia antiagregante dual o anticoagulación 2.

Consideraciones Especiales en Adultos Mayores

Evaluación Diagnóstica:

• La prueba de esfuerzo electrocardiográfica debe permanecer como prueba diagnóstica inicial, a menos que el paciente no pueda ejercitarse, en cuyo caso es apropiada la prueba de estrés farmacológico con imagen 3.
• Los pacientes mayores con evidencia objetiva de isquemia moderada a severa en pruebas no invasivas deben tener acceso similar a arteriografía coronaria que pacientes más jóvenes 3.

Precauciones:

• La edad >75 años es predictor importante de nefropatía inducida por contraste durante angiografía, requiriendo medidas preventivas apropiadas 3.
• Monitorear depuración de creatinina y ajustar dosis de medicamentos con eliminación renal 2.
• Evitar cruzar entre diferentes terapias anticoagulantes ya que esto aumenta el riesgo de sangrado 2.

Errores Comunes a Evitar:

• Nunca discontinuar prematuramente la terapia antiagregante dual sin evaluación cuidadosa de riesgo-beneficio, ya que esto aumenta dramáticamente el riesgo de trombosis del stent 2.
• Evitar subestimación de riesgo isquémico debido a presentaciones atípicas comunes en adultos mayores 3.
• No permitir que el sesgo de edad resulte en subutilización de pruebas diagnósticas e intervenciones terapéuticas 3.
• Los pacientes mayores son significativamente menos propensos a someterse a angiografía (RR 0.65, p<0.001) y revascularización coronaria (RR 0.79, p=0.002) que pacientes más jóvenes, representando subutilización de intervenciones potencialmente beneficiosas 4.