Diagnóstico y Manejo de Nefritis Túbulo-Intersticial Aguda Inducida por AINEs
Pregunta 1: Diagnóstico Más Probable
El diagnóstico más probable es B) Nefritis túbulo-intersticial aguda (NIA) inducida por ibuprofeno. 1, 2
Este paciente presenta el cuadro clásico de NIA por AINEs:
- Exposición reciente a ibuprofeno (1200 mg diarios) en un contexto de infección respiratoria 1, 2
- Insuficiencia renal aguda con creatinina 7.25 mg/dL y oliguria 3, 4
- Eosinofilia (650 eosinófilos), aunque menos prominente que en NIA por antibióticos 2
- Proteinuria moderada (270 mg/día) con cilindros leucocitarios y granulosos, hallazgos típicos de daño tubular 3, 2
- Hiperkalemia (6.0 mmol/L) secundaria a disfunción tubular 3, 4
La NIA inducida por AINEs representa el 80-90% de las patologías renales relacionadas con estos fármacos 1. A diferencia de la NIA por antibióticos, la presentación con AINEs típicamente muestra más proteinuria y menos eosinofilia, fiebre y rash 2.
Pregunta 2: Hallazgo que Apoya el Diagnóstico
La respuesta correcta es A) Eosinofiluria persistente. 2
Los hallazgos que apoyan el diagnóstico de NIA por AINEs incluyen:
- Eosinofilia sérica (presente en este caso con 650 eosinófilos) 2
- Eosinofiluria, aunque menos común que en NIA por antibióticos 2
- Cilindros leucocitarios (presentes en este paciente) que indican inflamación tubular 3
- Proteinuria no nefrótica (típicamente <500 mg/día, aunque puede ser mayor) 3, 2
Los otros hallazgos mencionados NO apoyan este diagnóstico:
- C3 y C4 bajos sugieren glomerulonefritis postinfecciosa o por complejos inmunes 5
- Anti-PR3 positivo indica vasculitis ANCA-positiva 5
- IgA elevada sugiere nefropatía por IgA 5
Pregunta 3: Hallazgo Esperado en Biopsia
La respuesta correcta es C) Infiltrado crónico intersticial y tubular. 3, 2
Los hallazgos histopatológicos característicos de NIA por AINEs incluyen:
- Infiltrado inflamatorio intersticial predominantemente de células mononucleares y neutrófilos 3
- Destrucción tubular focal con pérdida del borde en cepillo de túbulos proximales 6, 3
- Edema intersticial con inflamación difusa 3, 2
- Depósitos mesangiales de IgM y C3 en algunos casos 3
- Ausencia de vasculitis 3
Los otros hallazgos NO son característicos de NIA:
- Medias lunas epiteliales >50% indican glomerulonefritis rápidamente progresiva 5
- Expansión mesangial sugiere nefropatía por IgA 5
- Engrosamiento de membranas basales indica nefropatía membranosa 5
Pregunta 4: Tratamiento Indicado
La respuesta correcta es A) Prednisona. 1, 3
El manejo de NIA por AINEs sigue este algoritmo:
Paso 1: Suspensión Inmediata del Agente Causal
- Descontinuar permanentemente el ibuprofeno 1, 7
- Suspender otros nefrotóxicos concomitantes incluyendo inhibidores de la ECA si los hubiera 1
Paso 2: Tratamiento con Corticosteroides
- Prednisona 0.5-1 mg/kg/día para lesión renal grado 2-3 1
- En casos severos (creatinina >7 mg/dL como este paciente), considerar metilprednisolona en pulsos 1
- No retrasar el inicio de corticosteroides esperando biopsia renal 1
Paso 3: Medidas de Soporte
- Hidratación intravenosa para optimizar perfusión renal 7
- Manejo de hiperkalemia (potasio 6.0 mmol/L en este caso) 3, 4
- Monitoreo de creatinina sérica semanalmente 1
La recuperación completa ocurre típicamente en 7-16 días tras suspender el AINE 7. La plasmaféresis, ciclofosfamida y rituximab están indicados para vasculitis ANCA o glomerulonefritis rápidamente progresiva, NO para NIA 5.
Pregunta 5: Pronóstico
La respuesta correcta es B) Recuperación en la mayoría de los casos. 3, 4, 7
El pronóstico de NIA por AINEs es generalmente favorable:
- Insuficiencia renal aguda reversible en la mayoría de casos 3, 4, 7
- Recuperación completa de función renal dentro de 7-16 días tras suspender el AINE 7
- Normalización de creatinina, urea y electrolitos con tratamiento apropiado 3, 4
- Resolución de proteinuria tras discontinuar el agente causal 3
Factores que Predicen Mejor Pronóstico:
- Suspensión temprana del AINE 1, 7
- Ausencia de enfermedad renal previa 4, 7
- Inicio rápido de corticosteroides en casos severos 1, 3